I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kependudukan 3204326603870003
LILIS NURHAYATI
2. Nama
*)
BANDUNG (KAB)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir
*)
26-03-1987
4. Tanggal Lahir
*)
*) Ditulis tangan ulang dengan data yang benar dengan huruf Kapital / Balok dan menggunakan tinta hitam