MASJID NURUL IMAN RT 01/01

DUSUN CIJOLI DESA KARANGPUCUNG

KECAMATAN KARANGPUCUNG KABUPATEN CILACAP

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aziz Dulsalam

Jabatan : Ketua Takmir Masjid Nurul Iman

Alamat Lembaga : RT 01 RW 01 Dusun Cijoli Desa Karangpucung Kecamatan Karangpucung

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka Kegiatan Pengembangan Masjid Nurul
Iman Rt 01 Rw 01 Dusun Cijoli Desa Karangpucung Kecamatan Karangpucung Kabupaten Cilacap
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan

2. Bertanggung jawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah
3. Melaporkan penggunaan hibah daerah sesuai ketentuan

Demikian Pakta Integritas Hibah dibuat, apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan
dalam Pakta Integritas Hibah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.

Karangpucung, 27 Maret 2024

Ketua Takmir Masjid Nurul Iman

Aziz Dulsalam
 MASJID NURUL IMAN RT 01/01
DUSUN CIJOLI DESA KARANGPUCUNG
KECAMATAN KARANGPUCUNG KABUPATEN CILACAP

Karangpucung, 15 Maret 2024

Kepada Yth,
Nomor : BUPATI CILACAP
Lampiran : Cq. Camat Karangpucung
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Hibah di –
CILACAP

Dalam rangka untuk melaksanakan program/kegiatan Pembangunan Masjid Nurul Iman RT 01 RW

01 Dusun Cijoli Desa Karangpucung Kecamatan Karangpucung, bersama ini kami mengajukan
Permohonan Pencarian Dana Hibah sebesar Rp. 15.000.000 ( Lima belas juta rupiah ).
Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan :
1. Kwitansi (bermaterai Rp. 10.000)
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab (bermaterai Rp. 10.000)
3. Rencana Penggunaan Dana Hibah
Demikian untuk menjadi periksa dan atas berkenannya disampaikan terima kasih

Ketua Takmir Masjid Nurul Iman

Aziz Dulsalam
 MASJID NURUL IMAN RT 01/01
DUSUN CIJOLI DESA KARANGPUCUNG
KECAMATAN KARANGPUCUNG KABUPATEN CILACAP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama : Aziz Dulsalam

Jabatan : Ketua Takmir Masjid Nurul Iman

Alamat Lembaga : RT 01 RW 01 Dusun Cijoli Desa Karangpucung Kecamatan Karangpucung

Sehubungan dengan diajukannya permohonan Pencairan Bantuan Dana Hibah kepada Masjid
Nurul Iman Dusun Cijoli Rt 01 Rw 01 Desa Karangpucung Kecamatan Karangpucung Kabupaten
Cilacap sebesar Rp. 15.000.000 (Lima belas juta rupiah), dengan ini menyatakan dengan sebenar-
benarnya bahwa :
1. Bertanggung jawab penuh atas penggunaan Dana Hibah
2. Sanggup membuat dan menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah dan apabila saya
tidak membuat dan menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah, maka saya bersedia
menanggung segala resiko hukum dan akibat hukum.
3. Sanggup menyimpan bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana hibah sesuai ketentuan
yang berlaku pada lembaga/organisasi penerima untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Karangpucung, 27 Maret 2024

Yang membuat pernyataan
Ketua Takmir Masjid Nurul Iman

Aziz Dulsalam