FORMAT DOKUMEN

A. FORMAT SURAT PENGAJUAN

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : MOCH. ALY IMRON EMZED

Jabatan : PIMPINAN

Bersama ini mengajukan permohonan sebagai penerima dana bantuan :

Pemberi bantuan : Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Jawa Timur

JudulBantuan : BOP Pendidikan Pesantren

Dengan data pengajuan sebagai berikut :

Nomor Statistik : 510035220338

NPSN :0
Jenis Lembaga : Pondok Pesantren
Nama Lembaga : Tahfidzul Qur’an Al Lathifiyah Marzuqi SY
Alamat Lembaga : Bareng Rt 10 Rw 03 Ngasem Bojonegoro
NPWP : 53.094.215.0-601.000

Nama Bank NamaRekening Nomor Rekening

BANK BRI PPTQ AL LATHIFIYAH MARZUQI SY 6190-01-026338-53-1

Bersama pengajuan ini terlampir :

1. Rencana Penggunaan
2. Persyaratan Administratif

Demikian pengajuan ini dibuat, dan kami menyatakan bertanggungjawab secara mutlak atas
kebenaran data dan penggunaan dana bantuan.

Bojonegoro, 19 April 2024

Pimpinan
PPTQ AL Lathifiyah Marzuqi SY

Moch. Aly Imron Emzed

 RENCANA ANGGARAN BIAYA

No Uraian Penggunaan Jumlah

1 2 3 4

1 Untuk gaji dan tunjangan Guru

Gaji guru Januari – Juni 2024 3.000.000

Tunjangan Kepala Januari – Juni 2024 300.000

Tunjangan Bendahara Januari – Juni 2024 200.000

Tunjangan TU Januari – Juni 2024 200.000

Operator Madrasah Januari – Juni 2024 250.000

2 Biaya WIFI Januari – Juni 2024 1.000.000

3 Jasa Kebersihan Januari – Juni 2024 1.000.000

4 Pembelian ATK -

1. Kertas HVS F4 70 gram Januari – Juni 2024 275.000

2. Kertas HVS A4 70 gram Januari – Juni 2024 100.000

3. Tinta Print warna Merah Januari – Juni 2024 180.000

4. Tinta Print warna Hitam Januari – Juni 2024 180.000

5. Tinta Print warna Kuning Januari – Juni 2024 180.000

6. Tinta Print warna Biru Januari – Juni 2024 180.000

7. Tinta Stempel Januari – Juni 2024 25.000

8. Tinta Spidol Januari – Juni 2024 130.000

9. Spidol Bold Macker Januari – Juni 2024 170.000

10. Penghapus Januari – Juni 2024 50.000

11. Laksban Januari – Juni 2024 120.000

12. Gunting Januari – Juni 2024 50.000

13. Kertas Warna Januari – Juni 2024 120.000

14. Pensil Hitech & Pensil Standart Januari – Juni 2024 160.000

5 Alat Kebersihan
1. Pel Lantai Januari – Juni 2024 125.000

2. Pembersih Lantai Januari – Juni 2024 225.000

3. Pewangi Ruangan Januari – Juni 2024 225.000

4. Sapu Januari – Juni 2024

5. Tempat sampah Januari – Juni 2024 150.000

6. Keset Januari – Juni 2024 150.000

7. Sulak Januari – Juni 2024 200.000

8. Sabun cuci tangan Januari – Juni 2024 300.000

9. Hand Sanitizer Januari – Juni 2024 325.000

10. Wipol 1 Liter Januari – Juni 2024 125.000

11. Minyak kayu putih Januari – Juni 2024 75.000

12. Pembersih kaca Januari – Juni 2024 80.000

JUMLAH 10.000.000

Bojonegoro, 19 April 2024

Pimpinan
PPTQ AL Lathifiyah Marzuqi SY

Moch. Aly Imron Emzed