Form A

LAPORAN BULANAN
KETUA KELOMPOK DASAWISMA
KELURAHAN RAMBUTAN
BULAN : DESEMBER

TAHUN : 2023

No. Registrasi : T17462 Alamat Kelompok Dasawisma :

Nama : ANGIE SEPTIANI RT : 011

NIK : 3175097009850006 RW : 002

Nama Kelompok Dasawisma: JAMBU MAWAR 02.11.01 Kelurahan : RAMBUTAN

Kecamatan : CIRACAS

Kota / Kab. Adm : JAKARTA TIMUR

I. PENDATAAN
A. Jumlah Rumah Yang Didata : 15 Rumah H. Jumlah warga Pindahan : 0 Orang

B. Jumlah Rumah Tangga Yang Did : 16 Keluarga I. Jumlah Balita : 4 Orang

C. Jumlah Keluarga Yang Didata : 21 Keluarga J. Jumlah Remaja : 15 Orang

D. Jumlah Warga Yang Didata : 54 Warga K. Jumlah PUS : 8 Orang

E. Jumlah Bayi Lahir : 0 Orang L. Jumlah WUS : 17 Orang

F. Jumlah Warga yang Meninggal : 0 Orang M. Jumlah Lansia : 4 Orang

G. Jumlah Warga Yang Pindah : 0 Orang

II. PENGGERAKKAN
Menggerakkan Partisipasi Warga Dalam Pelaksanaan Kegiatan 10 Program Pokok PKK
A. Kegiatan Penghayatan dan Pengamalan Pancasila √

B. Kegiatan Gotong Royong √

C. Kegiatan Pangan √

D. Kegiatan Sandang √

E. Kegiatan Perumahan dan Tata Laksana Rumah Tangga √

F. Kegiatan Pendidikan dan Ketrampilan X

G. Kegiatan Kesehatan √

H. Kegiatan Pengembangan Kehidupan Berkoperasi √

I. Kegiatan Kelestarian Lingkungan Hidup √

J. Kegiatan Perencanaan Sehat √

Mengetahui, Jakarta, 31 DESEMBER 2023

Ketua RT Ketua Kelompok Dasawisma

Jayadi ANGIE SEPTIANI

Tembusan :
1. Sekretaris Lurah di Provinsi DKI Jakarta
 Form B

SURAT PERNYATAAN MUTLAK

PENGGUNAAN OPERASIONAL DASAWISMA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Ketua Dasawisma :

Nama : ANGIE SEPTIANI

NIK : 3175097009850006

Tempat Penugasan : RT 011 RW 002 Kel. Rambutan

Kec. Ciracas Kota/Kab. Adm Jakarta Timur

Alamat : JL.MUJAHIDI42

No. Telpon : 085721350997

Menyatakan bahwa, operasional Dasawisma yang diterima digunakan untuk :

1 Pembelian Pulsa untuk pendataan dan pemutakhiran data Dasawisma

2 Fotocopy laporan Bulanan Ketua Kelompok Dasawisma ( Form A )

3 Transport untuk menghadiri rapat

Jakarta, 31 DESEMBER 2023

Mengetahui, Yang Bertanda tangan

LURAH KELURAHAN RAMBUTAN