Form A

LAPORAN BULANAN
KETUA KELOMPOK DASAWISMA
KELURAHAN MUNJUL
BULAN : MARET
TAHUN : 2024

No. Registrasi : T21759 Alamat Kelompok Dasawisma :

Nama : IRA YULIYANTY RT : 007

NIK : 3175104103940001 RW : 008

Nama Kelompok Dasawisma : BUAH SAWO 008.007.004 Kelurahan : MUNJUL

Kecamatan : CIPAYUNG

Kota / Kab. Adm : JAKARTA TIMUR

I. PENDATAAN
A. Jumlah Rumah Yang Didata : 20 Rumah H. Jumlah warga Pindahan : 1 Orang

B. Jumlah Rumah Tangga Yang Didata : 24 Keluarga I. Jumlah Balita : 7 Orang

C. Jumlah Keluarga Yang Didata : 26 Keluarga J. Jumlah Remaja : 15 Orang

D. Jumlah Warga Yang Didata : 86 Warga K. Jumlah PUS : 13 Orang

E. Jumlah Bayi Lahir : 0 Orang L. Jumlah WUS : 22 Orang

F. Jumlah Warga yang Meninggal : 0 Orang M. Jumlah Lansia : 8 Orang

G. Jumlah Warga Yang Pindah : 9 Orang

II. PENGGERAKKAN
Menggerakkan Partisipasi Warga Dalam Pelaksanaan Kegiatan 10 Program Pokok PKK
A. Kegiatan Penghayatan dan Pengamalan Pancasila Y

B. Kegiatan Gotong Royong Y

C. Kegiatan Pangan Y

D. Kegiatan Sandang Y

E. Kegiatan Perumahan dan Tata Laksana Rumah Tangga Y

F. Kegiatan Pendidikan dan Ketrampilan Y

G. Kegiatan Kesehatan Y

H. Kegiatan Pengembangan Kehidupan Berkoperasi T

I. Kegiatan Kelestarian Lingkungan Hidup Y

J. Kegiatan Perencanaan Sehat Y

Mengetahui, Jakarta, 30 MARET 2024

Ketua RT Ketua Kelompok Dasawisma

TABRONI IRA YULIYANTY

Tembusan :
1. Sekretaris Lurah di Provinsi DKI Jakarta
 Form B

SURAT PERNYATAAN MUTLAK

PENGGUNAAN OPERASIONAL DASAWISMA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Ketua Dasawisma :

Nama : IRA YULIYANTY

NIK : 3175104103940001

Tempat Penugasan : RT 007 RW 008 Kel. Munjul

Kec Cipayung Kota/Kab. Adm Jakarta Timur

Alamat : JL.BUNI MALAKA GG KE'OL RT 007 RW 008

No. Telpon : 087887162559

Menyatakan bahwa, operasional Dasawisma yang diterima digunakan untuk :

1 Pembelian Pulsa untuk pendataan dan pemutakhiran data Dasawisma

2 Fotocopy laporan Bulanan Ketua Kelompok Dasawisma ( Form A )

3 Transport untuk menghadiri rapat

Jakarta, 31 JULI 2024

Mengetahui, Yang Bertanda tangan

KELURAHAN MUNJUL

IRA YULIYANTY

NIK 3175104103940001
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISMA : BUAH SAWO 008.007.004
RT : *007
RW : *008
DESA/KELURAHAN : MUNJUL
MARET TAHUN : 2024

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH

NO NAMA JML KK TOTAL BALITA IBU BERKE- SEHAT TIDAK MEMILIKI MEMILIKI
IBU
REMAJA PUS WUS MENYU LANSIA 3 BUTA BUTUHA LAYAK
SEHAT TMP.
HAMIL N HUNI LAYAK PEMB. SPAL
SUI KHUSUS HUNI SAMPAH
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 SANDI ARISTIAWAN 1 1 4 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1
2 SAKIMIN ARI SUSANTO 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 1 1
3 JONI 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1
A ROBI MARDIANSYAH 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1
4 ANTON GULTOM 1 1 3 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1
5 HARYANTO 1 3 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1
A UNTUNG YUSUP 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 0 1 1
B MUH ASNGADI 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1
C SUPRIADI 1 1 3 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1
6 YOPIE ADICIA 1 1 4 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1
7 BARON HARYANANG 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1
8 ALI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 JAYA 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1
- FAHMI ALAMSYAH 1 2 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 DANE 1 1 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1
11 MULYASARI N.P 1 2 2 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1
12 BUDIMAN DAUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 DEDE WAHIDIN 1 1 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1
14 SUTRIADI 1 1 2 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1

JUMLAH
 MAKANAN
SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
POKOK

PEMANFA
MEMILIKI MENEMP ATAN INDUSTRI
JAMBAN NON KERJA
EL STIKER PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH KET
KELUARG P4K BERAS PEKARANG TANGGA BAKTI
A
AN

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1
1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1
1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL,

KELOMPOK DASA WISMA :

KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
KELURAHAN/DESA :
BULAN
TAHUN

CATATAN KELAHIRAN
STATUS HAMIL/ JENIS AKTE
NO NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIRKAN/ KELAMIN KELAHIRAN
NIFAS NAMA BAYI TGL LAHIR
L P ADA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

Catatan :
1. Jumlah Ibu Hamil Orang
2. Jumlah Ibu Melahirkan Orang
3. Jumlah Ibu Nifas Orang
4. Jumlah Ibu Meninggal * Orang
5. Jumlah Bayi Lahir Orang
6. Jumlah Bayi Meninggal Orang
7. Jumlah Balita Meninggal Orang
* Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas
MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA

CATATAN KEMATIAN
JENIS
KELAMIN TGL
NAMA IBU/ STATUS IBU/ SEBAB
MENINGGA KETERANGAN
BALITA/ BAYI BALITA/ BAYI MENINGGAL
L P L

11 12 13 14 15 16 17