Yth,
Bapak Lurah
Kalisegoro
di.
Semarang
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUROSO
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. KTP : 3374121505570002
Alamat : Ampel Gading RT.02 RW.03
Demikian laporan pengaduan ini saya buat. Saya berharap Kelurahan bersedia
untuk membantu menyelesaikan permasalahan ini. Atas perhatiannya, saya
sampaikan terima kasih.
SUROSO
Pelapor