RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Ditetapkan Oleh:

YANG TIDAK TERSEDIA Penanggungjawab

No. Dokumen : SOP-SLM05-LAB-05 Klinik
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 1 Juli 2022
Halaman : 1 dari 2
KLINIK PRATAMA
SINERGI LISNA dr. Phamella Esty
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
MEDIKA 05 Nuraini
SURABAYA

1. Pengertian Sampel-sampel yang tidak bisa dikerjakan di Laboratorium klinik Sinergi Lisna
Medika 05 Surabaya dikirim ke laboratorium rujukan lain.
2. Tujuan 1. Untuk menegakkan diagnosa suatu penyakit.
2. Acuan dalam prosedur rujukan sampel dan pemeriksaan laboratorium
3. Kebijakan 1. Perjanjian Kerja Sama antara PT. PLN (Persero) dengan PT. Sinergi Properti
Pratama (Klinik Sinergi Lisna Medika) tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2019 dengan Nomor
0005.PJ/HKM.00.01/UIDISJAYA/2019 dan Nomor
31.002/KSLM.SPJ/SPP/1/2019;
2. Keputusan Penanggungjawab Klinik Sinergi Lisna Medika 05 Surabaya
Nomor : 012.SK/SLM05/SPP/VII/2022 tentang Kebijakan Pelayanan
Laboratorium;
3. Keputusan Penanggungjawab Klinik Sinergi Lisna Medika 05 Surabaya
Nomor 013.SK/SLM05/SPP/VII/2022 tentang Pedoman Pelayanan
Laboratorium;
4. Referensi 1. Permenkes No. 411/Menkes/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik
2. Permenkes No. 43 tahun 2013 tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik yang baik
3. Depkes, RI. (2008) Buku Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang
Benar. Jakarta : Direktorat Jenderal Pelayanan
5. Prosedur 1. Beri centang untuk jenis pemeriksaan di formulir laboratorium sesuai
dengan jenis pemeriksaan tersebut.
2. Lengkapi data identitas pasien pada formulir laboratorium
3. Berikan penjelasan kepada pasien bahwa pemeriksaan yang diminta oleh
dokter tidak tersedia di Laboratorium Klinik Sinergi Lisna Medika 05
Surabaya
4. Arahkan pasien ke laboratorium rujukan yang memiliki fasilitas
pemeriksaan laboratorium lebih lengkap
5. Infokan kepada pasien untuk kembali berkonsultasi jika hasil laboratorium
sudah selesai.
 RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Ditetapkan Oleh:
YANG TIDAK TERSEDIA Penanggungjawab
No. Dokumen : SOP-SLM05-LAB-05 Klinik
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 1 Juli 2022
Halaman : 2 dari 2
KLINIK PRATAMA
SINERGI LISNA dr. Phamella Esty
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
MEDIKA 05 Nuraini
SURABAYA

PENGIRIMAN SAMPEL KE LABORATORIUM RUJUKAN

1. Untuk beberapa kondisi seperti pasien yang akan dilakukan pengambilan
darah di laboratorium klinik SLM 05 Surabaya, akan melakukan
pemeriksaan lain juga yang tidak tersedia di Laboratorium Klinik SLM,
dan pengumpulan darah dilakukan secara bersamaan di Laboratorium
Klinik maka Petugas Laboratorium melakukan pengiriman spesimen.
2. Petugas mengkonfirmasi pemeriksaan yang akan dirujuk tersedia di
laboratorium rujukan.
3. Petugas menkonfirmasi jenis dan banyaknya sampel yang diperlukan untuk
pemeriksaan yang dirujuk
4. Petugas mengumpulkan spesimen ke dalam tabung sampel sesuai jenis
pemeriksaan yang di minta.
5. Beri label identitas pada tabung sampel
6. Sampel dan formulir laboratorium dimasukkan ke dalam plastik klip
7. Sampel siap dikirim ke laboratorium rujukan.

6. Unit Terkait Laboratorium

7. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan