Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIBURENG
Jln. Kakatua No.2, Kelurahan Ceppaga Kec. Libureng, Kode Pos 92766
No HP. 085328936669, Email : pkm.libureng@gmail.com

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI GIZI


No. Rekam Medik :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur Pasien :
Diagnosa medis :
Jenis Diet :

Tanggal/ Tanda
Materi Edukasi
Jam Tangan
Pemberi
Penerima Edukasi
Edukasi Petugas
Gizi
Keluarga
Pasien
Pasien
PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIBURENG
Jln. Kakatua No.2, Kelurahan Ceppaga Kec. Libureng, Kode Pos 92766
No HP. 085328936669, Email : pkm.libureng@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai