Surat Keterangan Selesai Penelitian

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
Jln.Nefomtasa Kel.Sasi.Kecamatan Kota Kefamenanu
Alamat email : puskesmassasi@gmail.com
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT

Nomor : 440/ /PS/ / 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa saudara/saudari :
Nama :........................................................................................
Umur :........................................................................................
Alamat :........................................................................................
Pekerjaan :........................................................................................
Instansi :........................................................................................
Setelah diperiksa ternyata Sakit, maka perlu mendapatkan istirahat selama ........(...............) hari
terhitung tanggal ............................ s/d ...........................
Sasi,................................2023
Yang menerangkan,
.............................................
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : PS/440/ /X/2023 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) Jepitan Yth. Para Lurah se kecamatan Kota
Perihal : Pemberitahuan Kefamenanu
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan kepada bapak / ibu Lurah bahwa akan diadakan
Survei Kualitas Air Minum Rumah Tangga ( SKAM RT) yang dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Kamis, 26 Oktober 2023
Jam : 09.00 wita
Lokasi : Terlampir
Demikian surat ini dan atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan limpah terima
kasih.
Sasi, 25 Oktober 2023
Kepala Puskesmas Sasi
Dina Adolfina Mooy, Amd.Keb
NIP.19730917 199212 2 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran :
Nomor : PS/440/ /VII/2023
Tanggal : 25 Oktober 2023
NO Nama Kepala Keluarga Kelurahan RT/RW Sab
1 Laurensius A. Baun Aplasi 1/01 PAM
2 Theresia Kefi Aplasi 09/01 PAM
3 Emanuel Lelan Aplasi 15/05 PAM
4 Swibertus Sallu Bansone 05/02 PAM
5 Zet Tanu Bansone 11/04 PAM
6 Petrus Meko Benpasi 10/02 PAM
7 Hironimus Naro Sasi 01/01
8 Jeremias A. Foeh Dalehi

01
9 Agustinus Fio Obe Bansone
04
10 Yoseph sakunab Kefa Utara 11
11 Dominikus fallo Kefa Utara 11
12 Vinsensius saba Kefa tengah

03
13 Emilia Mena Bansone
16
14 Agustina Taus Kefamenanu
Selatan 25
15 Johanes Widodo Kefa Selatan 51
16 Efensius usfinit Tubuhue 18
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN SELESAI PENELITIAN
NOMOR : PS/U/251.a/X/2023
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
Nama : Dina Adolfina Mooy, Amd.Keb
NIP : 19730917 199212 2 004
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sasi
Dengan ini memberikan keterangan kepada :
Nama : Yuliana Tengo Nurak
NIM : 221112046
Pendidikan : Mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan pada Universitas
Citra Bangsa Kupang.
Telah selesai melakukan Pengambilan data dan penelitian tentang : “Gambaran Faktor-faktor
Yang Menyebabkan Rendahnya Kunjungan Lansia Pada Posyandu Lansia Wilayah Kerja
Puskesmas Sasi”. Mulai tanggal 11 September s/d 11 Oktober 2023.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Dina Adolfina Moy,Amd.Keb

Penata Tk.I/ IIId
NIP.19730917 199212 2 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
FORMULIR PERSETUJUAN PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK
( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Orang Tua :
Umur :
Alamat :
Orang Tua siswa dari
Nama Anak :
Umur :
Kelas :
Asal Sekolah :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya MENYETUJUI / MENOLAK untuk

dilakukan pembeian imunisasi campak kepada anak saya
Hormat saya
Catatan : coret yang tidak perlu

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kepada
Nomor : PS /U /103 /VII /2023 Yth. Ketua STIKES Surya
Lampiran : 1 (satu) lembar Mitra Husada Kediri
Perihal : Ijin Melakukan Penelitian Di-
Kediri
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat saudara Nomor: 000030/IIK-STRADA/2/2.2.4.2//02/2023

tanggal 13 Februari 2023 perihal Ijin melakukan penelitian dengan Judul Penelitian:
Gambaran Tingkat Kecemasan Pasien TB Paru Ditinjau Dari Lama Konsumsi Obat
TBC di Pusksesmas Sasi. Dengan ini kami mengijinkan mahasiswa atas nama:
Nama : Gressia Penasri Taboy
NIM : 2111A0016
Semester : 3 (Tiga)
Untuk mengadakan penelitian di Puskesmas Sasi dan kami memberi waktu dari tanggal
15 Februari – 17 Februari 2023
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan
terima kasih
Sasi, 10 Juli 2023

Dina Adolfina Mooy,Amd.Keb

NIP. 19730917 199212 2 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sasi, 5 Juli 2023
Nomor : PS/440/101/VII/2023 Yth

Lampiran :- Bapak/Ibu Staf Puskesmas Sasi
Perihal : Undangan Rapat Pustu, Polindes Masing-masing
Lokakarya Mini Di-
Tempat
Sesuai perihal surat diatas maka akan dilakukan kegiatan rapat Mini Lokakarya yang
akan di laksanakan pada :
Hari / tanggal : Kamis, 6 Juli 2023
Waktu : 11.00 wita sampai selesai
Tempat : Aula Puskesmas Sasi
Untuk itu di harapkan kepada Bapak / Ibu Staf Puskesmas , Pustu/ Polindes agar hadir
tepat waktunya.
Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

NIP.19730917 199212 2 004
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. TTU
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN SAKIT

No: PS/U/146/X/2020
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : dr. Yoyarib M. Baitanu

2. NRPK : 24. 70106574
3. Pangkat/ Gol :-
4. Jabatan : dr. Umum Puskesmas Sasi
Dengan ini menyatakan bahwa pasien:

1. Nama : Tn. Nikolaus Ladae
2. Umur : 60 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : BTN Rt/Rw 13/03 Naiola.
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada pasien maka

menerangkan bahwa pasien tersebut benar-benar sedang dalam proses
perawatan dan pengobatan karena sakit Suspec Skizofrenia (F.20).
Demikian surat keterangan sakit ini di buat untuk di ketahui dan atas kerja
samanya di sampaikan limpah terima kasih.
dr. Yang memeriksa
dr. Yoyarib M. Baitanu

NRPK. 24. 70106574
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sasi, 18 November 2020
Nomor : PS/U/172/XI/2020 Yth
Lampiran :- Kepala Dinas DP2KB Kab. TTU
Perihal : Pengiriman Data Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat No. DP2KB.476/221/XI/2020 dengan perihal permintaan

data kehamilan yang tidak diinginkan oleh karena itu kami mengirimkan data 5 ( Lima)
tahun terakhir dengan rincian data sebagai berikut :
Jumlah Kasus KTD
NO Tahun Jumlah Kasus

1 2016 3 orang
2 2017 1 orang
3 2018 3 orang
4 2019 2 orang
5 2020 5 orang
Jumlah 14 Orang
Demikian data ini dikirim untuk di pergunakan sesuai kebutuhan.
Emerensiana Ratrigis, Amd.Keb
Penata Muda Tk.I / III.b

NIP.197407142010012010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kepada
Nomor : PS/U/ /VII/2023 Yth. Kepala Lembaga Pemasyarakatan
Lampiran : 1 Jepitan Kefamenanu
Perihal : Melakukan Kegiatan Di-
Keterpaduan Program Tempat
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami menyampaikan bahwa akan dilaksanakan kegiatan Screening
dan pemeriksan HIV/AIDS, TB/Kusta, PTM (Penyakit Tidak Menular) dan pemeriksaan
Kejiwaan yang akan dilakukan pada:
Hari/ Tanggal : Kamis, 13 Juli 2023 dan 27 Juli 2023
Waktu : 09.00 wita sampai selesai
Tempat : Rutan Kefamenanu
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian di sampaikan limpah terima kasih.
Sasi, 12 Juli 2023

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
NIP.19730917 199212 2 004
Nomor : PS/440/161 /XI/2023 Kepada

Lampiran :- Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Pemberitahuan Jadwal Kegiatan
Screning Kesehatan Pada Siswa Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan kepada bapak / ibu Kepala Sekolah bahwa akan di
laksanakan kegiatan Screning Kesehatan pada siswa kelas X - XII yang akan dilakukan pada :
Hari/ Tanggal : Kamis, 21 September 2023
Jam : 08.00 wita
Tempat : SMA LB
Demikian surat ini dan atas perhatian dan kerjasamanya di sampaikan limpah terima
kasih.
Sasi, 20 September 2023

Dina Adolfina Mooy.A.Md.Keb

NIP : 19730917 199212 2 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : PS/440/ /IX/2023 Kepada

Lampiran :- Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan Imunisasi Di _
HPV pada siswa/siswi Kelas V SD Tempat
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan kepada bapak/ibu Kepala Sekolah bahwa akan di
laksanakan kegiatan Imunisasi Imunisasi HPV pada Siswi Putri Kelas V SD yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Rabu, 04 September 2023

Jam : 08.00 wita
Tempat : SDN Kenari
Demikian surat ini dibuat atas perhatian dan kerjasamanya di sampaikan limpah terima
kasih.
Sasi 04 September 2023

Dina Adolfina Mooy.A.Md.Keb

NIP : 19730917 199212 2 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sasi,
03 Juli 2023
Nomor : PS/440/99/VII/2023 Yth

Lampiran : 1 jepitan Bapak Camat Kota
Perihal : Sosialisasi Pelaksanaan Kefamenanu
Kegiatan PMT Bayi Balita Stunting Di –
dan Rapat Koordinasi P4K dengan Tempat
Lintas Sektor
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan melalui upaya Promotif dan Preventif
maka akan dilakukan kegiatan sosialisasi pelaksanaan PMT(Pemberian Makanan
Tambahan) bayi balita Stunting dan rapat koordinasi untuk P4K dengan Lintas Sektor di
Kantor Kecamatan Kota Kefamenanu yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : 04 Juli 2023

Tempat : Kantor Kecamatan Kota Kefamenanu
Demikian surat ini, atas perhatian dan kerjasamanya di sampaikan limpah terima kasih.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

NIP.19730917 199212 2 004
Nomor : PS/U/147/X/2020 Yth
Lampiran : 1 Jepitan Sdr. Marianus Seran
Perihal : Data Kunjungan Pasien Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami kirimkan rekapan data kunjungan Puskesmas Sasi selama
Tahun 2017- September 2020.
Demikian surat ini di buat untuk di pergunakan sebaik-baiknya dan atas perhatian di
sampaikan limpah terima kasih.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
NIP.197407142010012010
Nomor : PS/U/152 /X/2020 Yth
Lampiran : 1 Jepitan
Perihal : Data Kunjungan Pasien Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami kirimkan rekapan data kunjungan Puskesmas Sasi selama
Tahun 2017- September 2020.
Demikian surat ini di buat untuk di pergunakan sebaik-baiknya dan atas perhatian di
sampaikan limpah terima kasih.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
NIP.197407142010012010
Nomor : PS/U/ /XI/2020 Yth

Lampiran : 1 Jepitan Bapak Lurah Sasi
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan
Imunisasi DT dan TD untuk Di –
Siswa Kelas 1,2 dan 5 SD
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan melalui upaya Promotif dan Preventif
maka akan dilakukan kegiatan terpadu penjaringan kesehatan dan kegiatan PIS/PK di
Kelurahan Sasi yang sedianya akan dilaksanakan pada :
Tanggal : - 20 s/d 22 Oktober 2020

- 24 s/d 27 Oktober 2020
Tempat : Rumah Penduduk
Jadwal dan Pelaksana : Terlampir
Demikian surat ini, atas perhatian dan kerjasamanya di sampaikan limpah terima kasih.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

NIP.197407142010012010
SURAT IJIN TERTULIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Maria A Goo, S.KM
Jabatan : Staf Puskesmas Sasi
Alamat : Kelurahan Sasi
No.Hp : 081 312 015 810
Alasan ijin : Mengurus Berkas CPNS
Waktu Ijin : 10 Hari ( 03 November 2020- 15 November 2020)
Dengan surat ini saya menyampaikan kepada Kepala Puskesmas Sasi untuk sedianya
memberikan ijin kepada saya .
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat ini dan atas perhatian di sampaikan terima kasih.
Yang Membuat Disetujui oleh

Maria A Goo, S.KM Emerensiana Ratrigis, Amd.Keb

NIP.197407142010012010
SURAT IJIN TERTULIS
Nama : Odilia Naibobe, Amd.Keb
Alamat : Kelurahan Maubeli
No.Hp : 081 312 015 810
Alasan ijin : Berobat
Waktu Ijin : 60 Hari (2 Desember 2020- 2 Februari 2020 )
Dengan surat ini saya menyampaikan kepada Kepala Puskesmas Sasi untuk sedianya
memberikan ijin kepada saya .
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sasi, 2 Desember 2020

Odilia Naibobe, Amd.Keb Emerensiana Ratrigis, Amd.Keb

NIP.197407142010012010
SURAT IJIN TERTULIS
Nama : Yuliana T Nurak, Amd. Keb
NIP : 19890408 201001 2 009
Dengan ini mengajukan ijin tidak masuk kantor selama 3 hari ( 10 November 2020 – 12
November 2020) dengan alasan ijin : urusan keluarga. Alamat selama ijin kelurahan
Maubeli

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yuliana T Nurak, Amd. Keb Emerensiana Ratrigis, Amd.Keb

NIP.19890408 201001 2 009 Penata Muda Tk.I / III.b
NIP.197407142010012010
SURAT REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Emerensiana Ratrigis,A.Md.Keb
NIP : 19740714 200101 2 010
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk.I / III b
Dengan ini merekomendasikan kepada :
Nama : Robisianus Akoit,A.Md.KL
NIP : 19821127 201001 1 023
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk mengikuti kegiatan Studi Kualitas Air Minum di Rumah Tangga (SKMART)
sebagai enumerator.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya di sampaikan terima kasih.
Emerensiana Ratrigis,A.Md.Keb
Penata Muda Tk.I/ III.b
NIP.19740714 200101 2 010
SURAT PANGGILAN
NOMOR:
1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara

Nama : Yulius Nino,S.kep.NS
NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sasi
Untuk Menghadap kepada

NIP : 19740714 200112 2 010
Pangkat : Penata Muda Tk. I/ III b
Pada
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hari : Selasa
Tanggal : 1 September 2020
Jam : 09.00 wita
Tempat : Puskesmas Sasi
Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin

terlambat masuk kantor. Demikian untuk di laksanakan.
Sasi,1 September 2020

Emerensiana Ratrigis,A,Md.Keb
NIP.19740714 200112 2010
Tembusan Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan
2. Arsip
SURAT PANGGILAN
NOMOR : PS/800/10/X/2020
2. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara

Nama : Mayora Santi Anunut ,Amd.Keb
NIP : -
Unit Kerja : Polindes Kefa Selatan

NIP : 19740714 200112 2 010
Pada
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hari : Sabtu
Tanggal : 03 Oktober 2020
Jam : 09.00 wita

Tidak masuk kantor selama 6 (enam) hari. Demikian untuk di laksanakan.

NIP.19740714 200112 2010
Tembusan Yth.
1. Arsip
Daftar hadir kegiatan rapat evaluasi PJ prgram
Tempat kegiatan : Aula Puskesmas Sasi

Hari / tanggal : Senin , 1 September 2020
No Nama NIP Jabatan Paraf
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
29 29
30 30
Mengetahui Koordinator kegiatan

Kepala Puskesmas Sasi Pj.UKM
Emerensiana Ratrigis, Amd.Keb Yulita M Lake, Amd.Keb

NIP.197407142010012010 NIP.198007212002122997
SURAT PANGGILAN
NOMOR:
Nama : Angelus Dolfinus Tabati,Amd.Kesl

NIP :-
Unit Kerja : Puskesmas Sasi

NIP : 19740714 200112 2 010
Pada
Hari : Selasa
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tanggal : 1 September 2020

Jam : 09.00 wita

terlambat masuk kantor. Demikian untuk di laksanakan.

NIP.19740714 200112 2010
Tembusan Yth.
3. Kepala Dinas Kesehatan
4. Arsip
Daftar hadir kegiatan Rapat UKP
Tempat kegiatan : Puskesmas Sasi

Hari / tanggal : Rabu , 2 September 2020
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
29 29
30 30
Pj.UKP. Pusk Sasi
Dr.Yoyarib M Baitanu
NRPK.24.70106574
Nomor : Yth
Lampiran :- Pj.Unit layanan
Perihal : Undangan Pusk. Sasi masing – masing
Di
Tempat
Sesuai perihal surat diatas maka akan dilakukan rapat evaluasi kegiatan pelayanan
bagi Pj. Unit layanan yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Rabu, 2 September 2020
Waktu : 11.00 sampai dengan selesai
Tempat : Pusk. sasi

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan agenda pembahasan yaitu : evaluasi pelayanan, administrasi penunjang

pelayanan UKP yang belum ada dan yg sudah ada tetapi belum di isi secara baik
( register, kohort,.dll )

NIP.19740714 200112 2010
ABSEN APEL PAGI
Tempat kegiatan : Halaman Puskesmas Sasi

Hari / tanggal : Senin, 16 November 2020
Senin, 16 November 2020
NO. NAMA / NIP PANGKAT / GOL. JABATAN MASUK PAGI
WAKTU PARAF
1 2 3 4 5 6
1 Emerensiana Ratrigis,AMd.Keb. Penata Muda Tk. I / Kepala
NIP : 19740714 200112 2 010 III b Puskesmas
2. Anita T. Lengaring,AMd.Kep. Penata Tkt. I/
Perawat Penyelia
NIP : 19801113 200312 2 006 III d
3. Veronika B. Paokuma, AMd.Keb Penata Tkt. I/ Bidan Penyelia
NIP : 19720115 199212 2 002 III d
4. Maria G. Anin, AMd.Keb. Penata Tkt. I/ Bidan Penyelia
NIP : 19720528 199212 2 004 III d
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Theodora Kanam, S.Kep Penata Tkt. I/ Perawat Muda

NIP : 19840607 200904 2 001 III d
6. Dina Adolfina Mooy,AMd.Keb Penata Tkt. I/ Bidan Penyalia
NIP : 19730917 199212 2 004 III d
7. Yustina Alupan,AMd.AK Penata Pranata Lab Kes
NIP : 19770122 200701 2 013 III c Pelak. Lanj
8 Selfiana A. Sing, S.Kep Penata Perawat
Nip : 19740311 200003 2006 IIIc
9 Posa Payong Maria Penata Md Tkt. I / Pelaksana
NIP : 19620912 198703 2 015 III b
10 drg. Richard Malelak Penata Md Tkt. I / Dokter Gigi
NIP : 19801117 201503 1 002 III b
11 Sekunds E.I. Saijao, AMd.Keb Penata Md Tkt. I / Bidan Pelaksana
NIP. 19820709 200604 2 029 III b Lanjutan
12 Yoanetta A. Bell,AMd.Kep. Penata Md Tkt. I / Perawat Mahir
NIP : 19780630 200112 2 006 III b
13 Erfina Usfinit,AMd.Fis Penata Md Tkt. I / Fisiotherapi
NIP : 19841206 200904 2 003 III b Lanjutan
14 Dona E.M.S. Balan, Amd. Keb Penata Md Tkt. I / Bidan Pelaksana
NIP : 19810917 200212 2 004 III b Lanjutan
15 Loritha I.S.Afeanpah, ST Penata Md Tkt. I / Pelaksana
NIP : 19780922 200212 2 010 III b
16 Theresia M. Ratrigis,A.Md.Kep Penata Md Tkt. I / Perawat
NIP : 19810503 200212 2 006 III b Mahir
17 Martina D. Akoit, A.Md.PK Penata Md Tkt. I / Perekam Medis
NIP : 19791111 200904 2 004 III b Pelaksana Lanj
18 Meltredis Y.S Moensaku,AMd.F Penata Md Tkt. I / Ass. Apoteker
NIP : 19880219 201001 2 027 III b Pelaksana Lanj
19 Bonefasia A. Neonbeni, Amd. F Penata Muda/ Ass. Apoteker
NIP. 19850830 201001 2 036 III a Pelaksana
20 Gressia P. Taboy,A.Md.Kep Penata Muda/ Perawat Pelaksana
NIP : 19840119 201001 2 024 III a
21 Theresia Y. Sara,AMd.KG Penata Muda / Perawat Gigi
NIP : 19880624 201001 2 016 III a Pelaksana
22 Yuliana Tengo Nurak, A.Md.Kep Penata Muda / Perawat Mahir
NIP : 19890408 201001 2 009 III a
23 Regina Belak,A.Md.Kep. Penata Muda/ Perawat Pelaksana

NIP : 19800525 200604 2 044 III a
24 Melania Juana Uskono,A.Md.Kep Penata Muda/ Perawat Mahir
NIP : 19870330 201001 2 022 III a
25 Fransina Erny Tse Pengatur Tkt. I / Bidan Pelaksana
NIP : 19740222 200604 2 017 III a
26 Yulita Marlana Lake, Amd.Keb Pengatur Tkt. I / Bidan Pelaksana
NIP : 19800721200212 2 997 II d
27 Robisianus Akoit, Amd.Kesl Pengatur Tkt. I / Tenaga Kesling
NIP : 19821127 201001 1 023 II d
28 Generosia Nabu Pengatur Tkt. I / Pranata Lab.Kes
NIP : 19860920 200502 2 003 II d Pelaksana
29 Gradiana Kapitan,AMd.Kep. Pengatur Tkt. I / Perawat Pelaksana
NIP : 19820930 200701 2 006 II d
30 Yasintha Theresia Kaesnube,S.KM Pengatur Tkt. I / Sanitarian
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
NIP : 19850418 201101 2 012 II d

31 Natalia Dobe Seran,Amd.Kep Penatur Tk I / Perawat
NIP : 19700706 200604 2 106 Iid
32 Bergita B Un, A.Md.Keb Pengatur / Bidan
NIP : 19820723 200701 2 014 II c
33 Dewi A. Sumandag, A.Md.Farm Pengatur / Ass. Apoteker
NIP : 19720722 200904 2 002 II c Pelaksana
34 Konstantinus Nusin Pengatur / Pelaksana
NIP : 19730315 200801 1 026 II c
36 Graciana Sengkoen, Amd. Keb Pengatur / Bidan
Nip : 19910510 201705 2 002 II c
37 Santika,A.Md.Keb Pengatur / Bidan
Nip: 19901225 201705 2 002 II c
38 Florida Rika Asa,A.Md.Keb Pengatur / Bidan
Nip:19820219 201705 2 001 II c
40 dr. Elisa Laura Oktrinita Sitohang - Dokter Umum
SIP : 445.7/36/Dokter/VI/2020
41 dr. Yoyarib M. Baitanu P3K (NS) Dokter Umum
NRPK : 24.7.0106574
42 Anggreny Manafe, SKM P3K (NS) Kesmas
NRPTT . 24.7.0605536
43 Desri Tonfanus, Amd.Gz P3K (NS) Gizi
NRPTT : 24.7.0805980
44 Patrisius Fahik Kontrak Daerah Sopir
45 Evensius Sanit Kontrak Daerah Cleaning Service
46 Bonifasia A. Anapah, A.Md.Kep Kontrak Daerah Perawat
47 Yenny Diana Missa,A.Md.Keb PTT Propinsi Bidan
49 Dolorosa M. Jemantur,S.Kep. Ns Tenaga Suka Rela Perawat
50 Heldy A. Lalang,S.Farm. Tenaga Suka Rela Farmasi
51 Odilia Y. Naibobe, AMd.Keb. Tenaga Suka Rela Bidan
52 Brigita F. Ahoinnai, S.ST Tenaga Suka Rela Bidan
53 Margaritha Laka, A.Md.Keb Tenaga Suka Rela Bidan
54 Maria Anastasia Goo, SKM Tenaga Suka Rela Kesmas
55 Angelus Dolfinus Tabati, A.Md.Kesl Tenaga Suka Rela Kesling
56 Maria W. S. Oeleu, S.Kep. Ns Tenaga Suka Rela Perawat
57 Dominika Usfinit, S.Kep.Ns Tenaga Suka Rela Perawat
58 Monika E. Misa, S.Kep,Ns Tenaga Suka Rela Perawat
59 Cisilia Vebidiana Seran, STr.Keb Tenaga Suka Rela Bidan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
60 Novia Halek, A.Md.Kep Tenaga Suka Rela Perawat
61 Lidya Y. Sulistiawati, S,Gz Tenaga Suka Rela Petugas Gizi
62 Ricky Haryanto Naitili, A.Md.KG Tenaga Suka Rela Perawat Gigi
63 Promenti A. Bobo, A.Md.Keb Tenaga Suka Rela Bidan
64 Tenaga Suka Rela Bidan

Yanti Marni Snae, A.Md.Keb

Densiana N. Susu, A.Md.Keb

Yosefin E.P. Waly, A.Md.Keb
67 Tenaga Suka Rela Perawat

Yohana B. Pilis, S,Kep.Ns
68 Florida Rima Toan, A.Md.Keb Tenaga Suka Rela Bidan
69 Tesalonyca Yunyarty Adu,S Tr.Keb Tenaga Suka Rela Bidan
70 Paulus Taek Tenaga Suka Rela Perawat
71 Eva Rizna Solihah Tenaga Suka Rela Perawat
72 Dorce Yovita M. Taniu Tenaga Suka Rela Bidan
73 Maria Desimayati Taitoh Tenaga Suka Rela Bidan
Nomor : Yth
Lampiran :- Bapak/ibu staf

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perihal : Undangan sosialisasi Puskesmas ,pustu.polindes
penanganan gizi buruk terintegrasi di Tempat
Sesuai perihal surat diatas maka akan dilakukan sosialisasi penanganan gizi buruk
terintergarsi (PGBT ) tingkat puskesmas Sasi yang akan dilaksanakan pada
Hari / tanggal : Sabtu, 5 September 2020
Waktu : 10.00 wita s/d selesai
Tempat : Aula Pusk. sasi
Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian kita semua disampaikan terima
kasih

NIP.19740714 200112 2010
Nomor : PS/U/143/X/2020 Yth
Lampiran :- Bapak/ibu Staf Puskesmas,
Perihal : Undangan Rapat Minilokakarya Pustu / Polindes
Tk. Puskesmas Sasi di-
Tempat
Sesuai perihal surat diatas maka akan dilakukan rapat Mini Lokakarya ( Minilok)
bulanan rutin tingkat Puskesmas yang sedianya akan di laksanakan pada :
Hari / tanggal : Rabu, 07 Oktober 2020
Waktu : 11. 00 sampai selesai
Tempat : Aula Puskesmas Sasi
Untuk itu di harapkan kepada Bapak / Ibu Staf Puskesmas , Pustu / Polindes agar hadir
tepat waktunya.
Demikian undangan ini disampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terim kasih.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sasi,05 Oktober 2020

NIP.197407142010012010
Tembusan : Disampaikan Dengan Hormat Kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. TTU
2. Arsip
SUSUNAN ACARA
RAPAT MINI LOKAKARYA RUTIN BULANAN TINGKAT PUSKESMAS
RABU. 07 OKTOBER 2020
No Jam Acara Pengarah

1 11.00 – 11.05 Pembukaan MC (Nursim Mechtilde)
2 11.05 – 11.10 Menyanyikan Lagu Indonesia Raya Veronika S. Neno
3 11.10 – 11.15 Doa dan Dinamika Kelompok Bergita Elfrida Afeanpah
4 11.15 – 11.30 Arahan dari Kepala Puskesmas sekaligus Kepala Puskesmas Sasi
membuka acara Mini Lokakraya Rutin Tk.
Puskesmas Sasi
5 11.40 – 11.45 Istirahat / Snack MC
6 11. 45 – 12.15 Pleno Capaian Januari – September 2020 1. Admin : Kornelly Anmama
( UKM.UKP. ADMEN ) 2. UKM : Yulita M. Lake
3. UKP : dr.Yoyarib M.
Baitanu
12.15 – 12.45 Pemaparan Analisa dan Pemecahan Masal Anggraini Manafe
8 12.45 – 13.00 Penyusunan kegiatan dan pembagian tugas Anggraini Manafe
bulan Oktober 2020
9 13.00 – 13.30 Kesepakatan untuk melaksanakan rencana Kepala Puskesmas Sasi
kegiatan baru
10 13.30 – 14.00 Penutup dan Doa Makan Siang MC
11 14.00 Makan siang MC
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

NIP.197407142010012010
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. TTU

CQ. Bagian Alkes
Dinas Kesehatan Kab. TTU
Di –
Kefamenanu
SURAT PENGANTAR
No : PS/U/145/X/2020
No Jenis Laporan Yang Dikirim Banyaknya Ket.

1. Pengantar Permintaan Alat Rapid 1 Jepitan Berkas dikirim
Test & Daftar Nama Pasien Yang kepada Bapak
di Rapid Test untuk urusan
selanjutnya

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
NIP.197407142010012010
Kepala Dinas Kesehatan Kab. TTU

CQ. Bagian Alkes
Dinas Kesehatan Kab. TTU
Di –
Kefamenanu
SURAT PENGANTAR
No : PS/U/ /X/2020
No Jenis Laporan Yang Dikirim Banyaknya Ket.

1. Pengantar Permintaan Alat Rapid 5 box (125 biji )
Test Untuk Petugas Puskesmas
Sasi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

NIP.197407142010012010
Nomor : PS/U/152 /X/2020 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. TTU

Lampiran : 1 Jepitan CQ. Bagian Alkes Dinas Kesehatan Kab. TTU
Perihal : Permintaan Alat Rapid Test Di –
Untuk Petugas Puskesmas Kefamenanu
Sasi
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan peningkatan kasus Covid-19 di kab. TTU dan risiko tinggi kontak
erat petugas Puskesmas Sasi dengan pasien terduga Covid-19 maka dengan demikian
kami kirimkan permitaan alat Rapid Test guna melakukan pemeriksaan Rapid test bagi
semua petugas Puskesmas Sasi.
Demikian surat ini di buat dan atas perhatian di sampaikan limpah terima kasih.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
NIP.197407142010012010

Nomor : PS/U/ 183/XII/2020 Yth
Lampiran :- ` 1. Bapak Lurah Sasi
Perihal : Permintaan Data Penduduk 2. Bapak Lurah Maubeli
3. Bapak Lurah Benpasi
4. Bapak Lurah Tubuhue
5. Bapak Lurah Bansone
6. Bapak Lurah Kefa Tengah
7. Bapak Lurah Kefa Selatan
8. Bapak Lurah Aplasi
9. Bapak Lurah Kefa Utara
di –
Tempat
Sesuai perihal surat diatas dan dalam rangka mendukung pelayanan kesehatan tahun
2021 di wilayah kerja Puskesmas Sasi, maka kami mohon bantuan dari Bapak Lurah
agar sedianya dapat memberikan data kependudukan di Kelurahan yang berbasis RT
(berupa Nama KK/RT). Data tersebut akan di gunakan untuk validasi dalam pelayanan
kesehatan. Untuk memperlancar kegiatan pelayanan di maksud kami mohon datanya di
siapkan oleh kelurahan dan di ambil petugas puskesmas tanggal 17 dan 18 desember
2020.
Demikian surat ini, atas bantuan dan kerjasamanya di sampaikan terima kasih.
Tembusan : Kepala Puskesmas Sasi

1. Camat Kota Kefamenanu
2. Arsip
Emerensiana Ratrigis,A.Md.Keb
Penata Muda Tk.I/IIIb
NIP.197407142001012010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSANAAN LABORATORIUM
NO :
NAMA :
Tanggal Lahir/ Umur : / tahun
JENIS KELAMIN : Laki – laki / Perempuan
ALAMAT :
TANGGAL PERMINTAAN :
NO HP :
No Parameter Hasil Remaks Nilai Rujukan

.
Rapid Test Antibodi
Anti sars – COV - 2
Catatan :
Hasil Non Reaktif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-COV-2 sehingga

masih beresiko menularkan ke orang lain. Hasil non reaktif dapat terjadi pada kondisi :
 Seseorang belum/ tidak terinfeksi

 Window period ( terinfeksi namun antibodi belum terbentuk
 Immunocompromised
 Kadar antibodi di bawah level deteksi alat
Saran :
 Ulang pemeriksaan Rapid Test Antibodi 10 hari kemudian

 Tetap menjaga social / Physikal distancing
 Pertahankan perilaku hidup bersih dan sehat ( cuci tangan,terapkan etika batuk,
gunakan masker saat sakit, jaga stamina).
Mengetahui
Dokter Penanggung Jawab Petugas Laboratorium
dr.Elisa Laura Oktrinita Sitohang Yustina Alupan,A.Md.AK

No.SIP. Dinkes.446/93/SIP/III/2019 NIP.19770122 200701 2 013
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
SUSUNAN ACARA
RAPAT MINI LOKAKARYA RUTIN BULANAN TINGKAT PUSKESMAS
SABTU, 07 NOVEMBER 2020
No Jam Acara Pengarah

1 11.00 – 11.05 Pembukaan MC (Nursim Mechtilde)
2 11.05 – 11.10 Menyanyikan Lagu Indonesia Raya Alfonsia Luruk
3 11.10 – 11.15 Doa Yosefine Taus
4 11.15 – 11.30 Arahan dari Kepala Puskesmas sekaligus Kepala Puskesmas Sasi
membuka acara Mini Lokakraya Rutin Tk.
Puskesmas Sasi
5 11.40 – 11.45 Istirahat / Snack MC
6 11. 45 – 12.15 Pleno Capaian Januari – Oktober 2020 1. Admin : Dona Balan
( UKM.UKP. ADMEN ) 2. UKM : Yulita M. Lake
3. UKP : dr.Yoyarib M.
Baitanu
12.15 – 12.45 Pemaparan Analisa dan Pemecahan Masalah Yulita Lake
8 12.45 – 13.00 Penyusunan kegiatan dan pembagian tugas Yulita Lake
bulan November 2020
9 13.00 – 13.30 Kesepakatan untuk melaksanakan rencana Kepala Puskesmas Sasi
kegiatan baru
10 13.30 – 14.00 Penutup dan Doa Makan Siang MC
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
11 14.00 Makan siang MC

NIP.197407142010012010
Daftar hadir Rapat Evaluasi UKP
Tempat kegiatan : Puskesmas Sasi

Hari / tanggal : Jumat, 06 November 2020
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
Mengetahui Koordinator kegiatan

Kepala Puskesmas Sasi Pj.UKM
Emerensiana Ratrigis, Amd.Keb dr. Yayorib M. Baitanu

NIP.197407142010012010 NRPK. 24. 70106574
Nomor : PS/U/182 /XII/2020 Yth. RSU Prof. W. Z. Yohanes

Lampiran :- Di –
Perihal : Permohonan Swab Test Kupang
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan peningkatan kasus dan risiko penyebaran Covid-19, maka perlu
dilakukan upaya pencegahan dengan deteksi awal pada pelaku perjalanan atau kontak
erat. Oleh karena itu kami mohon untuk melakukan pemeriksaan Swab bagi Eustakius
Ratu Jemantur, Umur 26 Tahun
Demikian surat permohonan ini dan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

NIP.197407142010012010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN SAKIT

No: PS/U/174/XI/2020
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : dr. Elisa Laura O Sitohang

2. NRPK :-
3. Pangkat/ Gol :-
4. Jabatan : dr. Umum Puskesmas Sasi
Dengan ini menyatakan bahwa pasien:

1. Nama : Tn. Armindo Meneses
2. Umur : 73 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Aplasi . RT 009/ RW 005
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada pasien maka

menerangkan bahwa pasien tersebut benar-benar sedang dalam proses
perawatan dan pengobatan OAT.
Demikian surat keterangan sakit ini di buat untuk di ketahui dan atas kerja
samanya di sampaikan limpah terima kasih.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
dr. Yang memeriksa
dr. Elisa Laura Sitohang
Nomor : PS/U/175/XI/2020 Yth
Lampiran :- Petugas Loket PKM Sasi
Perihal : Undangan Rapat Internal
Di-
Tempat
Sesuai perihal surat diatas maka akan dilakukan kami mengundang Petugas Loket
Puskesmas Sasi untuk mengikuti Rapat Internal bersama dengan PJ UKP yang akan di
laksanakan pada :
Hari / tanggal : Jumat, 20 November 2020
Waktu : 11. 00 sampai selesai
Demikian undangan ini disampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terim kasih

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pj.UKP
dr. Yayorib M. Baitanu

NRPK. 24. 70106574
Tembusan :
1. Kepala Puskesmas Sasi

2. Arsip
JADWAL PIKET LOKET
No Nama Petugas Waktu Hari
1 Brigita Febriana Ahoinnai 07.20 Wita -Selesai Senin, Selasa
2 Maria W.S. Oeleu 07.20 Wita -Selesai Rabu, Kamis
3 Yosefin Eka Waly 07.20 Wita -Selesai Jumat, Sabtu

Pj.UKP Kepala Puskesmas Sasi
dr. Yayorib M. Baitanu Emerensiana Ratrigis, Amd.Keb

NRPK. 24. 70106574 NIP.197407142010012010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jadwal Pembagian TTV
No Hari Petugas (Poli)

1. Senin MTBS
2. Selasa UMUM
3. Rabu KB
4. Kamis MTBS
5. Jumat UMUM
6. Sabtu KB
Mengetahui,
Pj.UKP Kepala Puskesmas Sasi
dr. Yayorib M. Baitanu Emerensiana Ratrigis, Amd.Keb

NRPK. 24. 70106574 NIP.197407142010012010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sasi, 28 Maret 2023
Nomor : PS/440/ 51 /III/2023

Lampiran :- Kepada
Perihal :Pemberitahuan Kegiatan Yth.Kepala Sekolah SD Maumolo
Terpadu (UKS,UKGS, Di
Kusta Frambusia, & PHBS) Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan perihal surat di atas, maka dengan ini disampaikan kepada Bapak/Ibu
Kepala Sekolah akan dilaksanakan kegiatan Terpadu (UKS, UKGS, Kusta Frambusia, PHBS)
untuk kelas I - 6, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Rabu, 29 Maret 2023
Tempat : SD Maumolo
Jam : 08.00 – selesai
Demikian surat pemberitahuan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasama yang baik di
ucapkan limpah terima kasih.
Sasi, 28 Maret 2023

Kepala Puskesmas sasi
Dina Adolfina Mooy, A.Md.Keb

NIP. 19730917 199212 2 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Surat Keterangan Selesai Penelitian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Selesai Penelitian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa saudara/saudari :

Nomor : PS/440/ /X/2023 Kepada

Hari/ Tanggal : Kamis, 26 Oktober 2023

Jam : 09.00 wita

Sasi, 25 Oktober 2023

Kepala Puskesmas Sasi

Dina Adolfina Mooy, Amd.Keb

NIP.19730917 199212 2 004

Nomor : PS/440/ /VII/2023

Tanggal : 25 Oktober 2023

NO Nama Kepala Keluarga Kelurahan RT/RW Sab

1 Laurensius A. Baun Aplasi 1/01 PAM

2 Theresia Kefi Aplasi 09/01 PAM

3 Emanuel Lelan Aplasi 15/05 PAM

4 Swibertus Sallu Bansone 05/02 PAM

5 Zet Tanu Bansone 11/04 PAM

6 Petrus Meko Benpasi 10/02 PAM

7 Hironimus Naro Sasi 01/01

8 Jeremias A. Foeh Dalehi

11 Dominikus fallo Kefa Utara 11

12 Vinsensius saba Kefa tengah

SURAT KETERANGAN SELESAI PENELITIAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama : Dina Adolfina Mooy, Amd.Keb

NIP : 19730917 199212 2 004

Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III d

Jabatan : Kepala Puskesmas Sasi

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Nama : Yuliana Tengo Nurak

Pendidikan : Mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan pada Universitas

Citra Bangsa Kupang.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Sasi, 11 Oktober 2023

Dina Adolfina Moy,Amd.Keb

FORMULIR PERSETUJUAN PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua :

Orang Tua siswa dari

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya MENYETUJUI / MENOLAK untuk

Catatan : coret yang tidak perlu

Nomor : PS /U /103 /VII /2023 Yth. Ketua STIKES Surya

Lampiran : 1 (satu) lembar Mitra Husada Kediri

Perihal : Ijin Melakukan Penelitian Di-

Menindaklanjuti surat saudara Nomor: 000030/IIK-STRADA/2/2.2.4.2//02/2023

Nama : Gressia Penasri Taboy

Sasi, 10 Juli 2023

Dina Adolfina Mooy,Amd.Keb

Sasi, 5 Juli 2023

Nomor : PS/440/101/VII/2023 Yth

Hari / tanggal : Kamis, 6 Juli 2023

Waktu : 11.00 wita sampai selesai

Tempat : Aula Puskesmas Sasi

Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

Kepala Puskesmas Sasi

Dina Adolfina Mooy, Amd.Keb

SURAT KETERANGAN SAKIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : dr. Yoyarib M. Baitanu

Dengan ini menyatakan bahwa pasien:

Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada pasien maka

dr. Yang memeriksa