SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN TUBAN
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten TUBAN
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Triono Khoirul, S.Pd
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tuban, 07 Juli 1982/41 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru)/ UPT SD Negeri
Kebonsari 2 Tuban/Guru
Alamat : Jl.Cemara Raya No.68 Perum Tasikmadu 2
Tasikmadu, Kec. Palang, Tuban

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di KECAMATAN

Palang berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten TUBAN Nomor
304/PP.04.2-Pu/3523/2024 tanggal 23 April 2024.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang
dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan
Walikota dan Wakil Walikota.

Tuban, 26 April 2024

Pendaftar,

( Triono Khoirul, S.Pd )