SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan ini dibawah ini :

Nama : ARIF MAULANA PRAYOGI

NIK : 1104110904060002

Alamat : Paya Tumpi

Dengan ini menyatakan dan mengakui bahwa saya

Dengan sadar, saya berjanji untuk tidak akan melakukan pelanggaran terhadap peraturan dalam
dayah mataqu ataupun melakukan hal yang berkaitan dengan merokok/vape dsb. Dan berjanji untuk
tidak akan mengulangi kesalahan tersebut lagi di kemudian hari dan jika melanggar isi dari
pernyataan ini, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum dari tindakan saya dan saya siap
dikeluarkan tanpa tuntutan hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenarnya serta dijadikan pedoman
sebagaimana mestinya.

Alue lim, 29 Maret 2024

Hormat Saya,

ARIF MAULANA PRAYOGI