SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUTHFIL QODRIYAH

Tempat/Tgl Lahir : LAMONGAN, 17-01-2002

Alamat : JALAK 010/002 SUKOREJO, TURI-LAMONGAN

Saya menyatakan bahwa dalam pemilihan pemilu 2024 nanti, Saya memilih/mencoblos di
TPS 005 di dusun jalak desa sukorejo kecamatan turi kabupaten lamongan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
unsur paksaan dari siapapun, demikian surat pernyataan saya agar di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan , 29 mei 2023

Nama Pemilih

Luthfil Qodriyah