SURAT PERNYATAAN REKENING BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Qurrotu A’yunin
TTL : Sidoarjo, 13- 09-1971
Alamat : Wedoro Timpian Rt 2 RW 06 Wedoro Waru Sidoarjo
NIK : 3515185309710002
Yang mana selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa

Bersamaan dengan surat ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Muchammad Lukman Hakim
TTL : Sidoarjo, 10-07-1992
Alamat : Perum Pesona Sari Blok E/22 RT 08 RW 001 Kebonsari Candi Sidoarjo
NIK : 351518007920007
Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa.

Dengan ini saya selaku pemberi kuasa memberikan kuasa kepada anak kandung saya yang
bernama Muchammad Lukman Hakim (penerima kuasa) untuk menjadikan rekening tabungan
dengan atas nama dibawa ini untuk dijadikan sebagai rekening yang digunakan dalam transaksi
usaha Toko Pengrajin Sandal. Sebagaimana rekening yang dimaksud di atas adalah sebagai berikut
:

No Rekening : 1410022356752
Atas Nama : MUCHAMMAD LUKMAN HAKIM
Nama Bank : BANK MANDIRI

Hal-hal serta segala bentuk transaksi apapun yang ada pada rekening di atas merupakan tanggung
jawab dari pemberi kuasa sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

SIDOARJO, 30 NOVEMBER 2023

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

( MUCHAMMAD LUKMAN HAKIM ) ( QURROTU A’YUNIN)