SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI KHOLISA FIDUHA

Tempat, Tanggal Lahir : Selong, 31 Agustus 2006
Alamat : Bermis II, Gang Mangga II, Kelurahan Kembang Sari,
Kecamatan Selong, Kab. Lombok Timur
Telepon : 087856207256

Orang tua / wali dari peserta Sipenmaru Jalur PMDP TA. 2023/2024 Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Mataram dengan data sebagai berikut :

Nama : SOFYAN HARIADI

Tempat, Tanggal Lahir : Selong, 30 Juli 1966
Alamat : Bermis II, Gang Mangga II, Kelurahan Kembang Sari,
Kecamatan Selong, Kab. Lombok Timur
Telepon : 081915770145

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengikuti segala
ketentuan seleksi penerimaan mahasiswa baru jalur PMDP dan tidak akan mengundurkan
diri apabila dinyatakan LOLOS / DITERIMA sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Mataram
TA. 2023/2024.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan bersungguh-sungguh untuk dapat dipergunakan
semestinya.

Selong, 12 Februari 2024

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

( SOFYAN HARIADI ) ( SITI KHOLISA FIDUHA )