SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, yakni:

Nama : Hamrah

Alamat tempat tinggal : Lobo, Desa Timusu Kec.Liliriaja

Nomor HP : 0820207155502

adalah orang tua/wali siswa SDN 231 Lobo, atas nama:

Nama : Nurhiqma Ramadhani

Tempat / tgl Lahir : Lobo, 07 Agustus 2011

Kelas : 6 (Enam)

Kegiatan yang di ikuti : Perkemahan

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa telah memberikan izin mengikuti kegiatan

perkemahan pramuka pada tanggal 04-06 Agustus 2023 di Kawasan Wisata Waduk Ompo
mewakili Pangkalan Penggalang SD Gugus 19 Kecamatan Liliriaja. Bersedia mengikuti segala
arahan yang diberikan oleh pelatih atau pembina kegiatan masing-masing.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lobo, 3 Agustus 2023

Orang Tua / Wali Siswa

HAMRAH
 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, yakni:

Nama : Patmawati

Alamat tempat tinggal : Lobo, Desa Timusu Kec.Liliriaja

Nomor HP : 0855397015962

adalah orang tua/wali siswa SDN 231 Lobo, atas nama:

Nama : Ajeng Pratiwi

Tempat / tgl Lahir : Soppeng, 04 Januari 2012

Kelas : 6 (Enam)

Kegiatan yang di ikuti : Perkemahan

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa telah memberikan izin mengikuti kegiatan

perkemahan pramuka pada tanggal 04-06 Agustus 2023 di Kawasan Wisata Waduk Ompo
mewakili Pangkalan Penggalang SD Gugus 19 Kecamatan Liliriaja. Bersedia mengikuti segala
arahan yang diberikan oleh pelatih atau pembina kegiatan masing-masing.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lobo, 3 Agustus 2023

Orang Tua / Wali Siswa

PATMAWATI