PANITIA PELAKSANA

FUTSAL SMANDEL BULUKUMBA CUP III

Jl. K.H Mukhtar Lutfi No. 32 Kab. Bulukumba Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos. 92511, Telp. 082291038873
PERNYATAAN KESEDIAAN PESERTA

SMANDEL FUTSAL CUP COMPETITION (SCFC)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama sekolah/team : SMA NEGERI 2 BULUKUMBA

Alamat sekolah : Jl. Kemakmuran Tanete 27a, Kecamatan Bulukumpa

Nama penanggung jawab : Abdul Gaffar, S. Pd, M. Pd.

No. Telpon/wa : 085299433177

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan SMANDEL CUP FUTSAL

COMPETITION (SCFC) Vol.III tingkat SMA/SMK/MA Se-derajat Se-Wilayah V yang
dilaksanakan di UPT SMAN 8 BULUKUMBA dan bersedia mematuhi segala ketentuan-
ketentuan yang berlaku, baik tertulis maupun tersirat yang telah ditetapkan oleh panitia
pelaksana, apabila kami melanggar tersebut, maka kami siap mendapatkan sanksi dari panitia
pelaksana.

...........,Februari 2024

PENANGGUNG JAWAB

(..........................................)
 PANITIA PELAKSANA
FUTSAL SMANDEL BULUKUMBA CUP III
Jl. K.H Mukhtar Lutfi No. 32 Kab. Bulukumba Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos. 92511, Telp. 082291038873
FORMULIR DAFTAR OFFICIAL DAN PEMAIN
SMANDEL FUTSAL CUP COMPETITION (SCFC)

Nama sekolah/team : SMA NEGERI 2 BULUKUMBA

Alamat sekolah : JLN. KEMAKMURAN TANETE NO.24 A

Nama penanggung jawab : Abdul Gaffar S.Pd, MP.d

No. Telpon/wa : 085299433177

DATA IDENTITAS OFFICIAL

nama Safrianto

Alamat Kel. Jawi-Jawi

Tempat/ tanggal lahir Tanete, 23 November 1992

No. Telepon/wa 085242988181

nama Abdul Gaffar, S. Pd, M. Pd

Alamat Jl. Pembangunan

Tempat/ tanggal lahir Tanete, 7 April 1983

No. Telepon/wa 085299433177

 PANITIA PELAKSANA
FUTSAL SMANDEL BULUKUMBA CUP III
Jl. K.H Mukhtar Lutfi No. 32 Kab. Bulukumba Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos. 92511, Telp. 082291038873
DATA IDENTITAS PEMAIN

nama Revan Fahresa

Alamat Jln. A.oddang

Tempat/tanggal lahir
No. Punggung 30

Posisi Flank

nama Restu Adiaksa

Alamat Tanete

Tempat/ tanggal lahir Sinjai, 20 Agustus 2006

No. Punggung 18

Posisi Flank

nama Daniel

Alamat Desa Bontominasa

Tempat/ tanggal lahir Bulukumba, 01 Juli 2007

No. Punggung 20

Posisi Flank Kiri

nama Muhammad Aksan Yusuf

Alamat Desa Balang Pesoang

Tempat/ tanggal lahir Bulukumba, 10 Juli 2006

No. Punggung 29

Posisi Pivot
 PANITIA PELAKSANA
FUTSAL SMANDEL BULUKUMBA CUP III
Jl. K.H Mukhtar Lutfi No. 32 Kab. Bulukumba Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos. 92511, Telp. 082291038873
nama Awal Syahrani

Alamat Tibona

Tempat/ tanggal lahir Bulukumba, 20 Juni 2006

No. Punggung 26

Posisi Anchor

nama Baim Anugrah

Alamat Tibona

Tempat/ tanggal lahir Bulukumba, 28 November 2007

No. Punggung 28

Posisi Flank

nama Zulfikar

Alamat Jln. Durian Tanete

Tempat/ tanggal lahir Bulukumba, 04 April 2006

No. Punggung 10

Posisi Flank

nama Muhammad Abid Dzaky

Alamat Desa Bontominasa

Tempat/ tanggal lahir Balangriri, 15 april 2008

No. Punggung 16

Posisi Flank Kanan

 PANITIA PELAKSANA
FUTSAL SMANDEL BULUKUMBA CUP III
Jl. K.H Mukhtar Lutfi No. 32 Kab. Bulukumba Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos. 92511, Telp. 082291038873
nama Fatir Hidayat

Alamat Tamarellang

Tempat/ tanggal lahir Bulukumba, 04 September 2008

No. Punggung 08

Posisi Flank Kiri

nama Muhammad Daniel Ali

Alamat Tanete

Tempat/ tanggal lahir Jawi-Jawi, 13 Agustus 2007

No. Punggung 13

Posisi Anchor

nama Muh. Yusril

Alamat Tibona

Tempat/ tanggal lahir Bulukumba, 15 Oktober 2005

No. Punggung 11

Posisi Flank Kanan

nama Imam Firmansyah Muda

Alamat Tanete

Tempat/ tanggal lahir Bulukumba, 22 Maret 2006

No. Punggung 47

Posisi Kiper
 PANITIA PELAKSANA
FUTSAL SMANDEL BULUKUMBA CUP III
Jl. K.H Mukhtar Lutfi No. 32 Kab. Bulukumba Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos. 92511, Telp. 082291038873
nama Angga Dwi Putra

Alamat Jln. Andioddang

Tempat/ tanggal lahir Pattiroang, 07 Maret 2008

No. Punggung 77

Posisi Anchor

nama Andi Zalsabil Anwar

Alamat Tibona

Tempat/ tanggal lahir Tibona, 4 Oktober 2005

No. Punggung 17

Posisi Anchor