SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Ahli Waris Almarhum Muhammad. G , menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Muhammad. G tempat
tinggal terakhir di Gampong Pucok Lueng Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat, pada tanggal
28 Juli 2015 telah meninggal dunia di Rumah Kediaman Gampong Pucok Lueng Kecamatan Samatiga
Kabupaten Aceh Barat. Almarhum Muhammad. G dan yang namanya tersebut dibawah ini
merupakan sebagai Ahli Waris dari Almarhum Muhammad. G yang masih hidup yaitu :

Hubungan
Tempat/Tgl. Lahir
No Nama Pekerjaan dengan Tanda Tangan
Almarhum
1 Anisah Pucok Lueng, 01 Juli Mengurus Rumah Isteri 1.
1968 Tangga

2 Saiduhfan Pucok Lueng, 04 – 06 – Pelajar/Mahasiswa Anak 2.

1997 Kandung

3 Zulfa Amarullah Pucok Lueng, 11-05-2001 Pelajar/Mahasiswa Anak 3.

Kandung

4 Hidayatullah Pucok Lueng, 11-05-2001 Pelajar/Mahasiswa Anak 4.

Kandung

5 Mulia Pucok Lueng, 27-04-2006 Pelajar/Mahasiswa Anak 5.

Kandung

6 Pitri Aceh Barat, 12-08-2009 Pelajar/Mahasiswa Anak 6.

Kandung

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat para Ahli Waris yang sah dari Almarhum Muhammad.
G dan apabila keterangan ini tidak benar, kami bersedia di tuntut dihadapan pihak-pihak yang
berwenang.

Saksi-Saksi :
1. Siti Nurhabibah ( )

2. Mariani ( )

Nomor : /2019
Nomor : Tanggal : 20 November 2019
Tanggal : Disaksikan dan dibenarkan oleh :
Dikuatkan oleh; Pjs. Keuchik Gampong Pucok Lueng
CAMAT SAMATIGA

SAID AZMI, SE FUADI

Pembina
NIP. 19700813 199203 1 008