“YAYASAN NURUL HIDAYAH BUNGIN”

BUNGINNYARAT SAOBI KECAMATAN KANGAYAN KABUPATEN SUMENEP.

AKTE NOTARIS IRA ANGGRAINI.NO : 52.19.01.2016
Sekertariat : JL Raya Masjid Nurul Hidayah Bunginnyarat. Hp : 081249252195

Nomor : 001/YY.NH/SK/I/2023 24 Januari 2023

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Pergantian Kepala

Kepada,
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Sumenep
di -
SUMENEP

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahmi semoga tetap tercurahkan Kepada Junjungan Kita Nabi besar
Muhammad SAW serta membawa barokah serta hidayah kepada kita semua sebagai
umat yang menegakkan Agama Allah SWT. Amin ya robbal alamin….

Sehubungan dengan adanya pergantian Kepala MI Nurul Hidayah dengan data

sebagai berikut :
No Nama Tempat Tgl. Lahir Keterangan
1 BASIR, S.Pd.I Kepala MI Lama
2 ACH. FAUZI BASIR, S.Pd.I Kepala MI Baru
maka bersama ini kami mohon kepada Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Sumenep untuk merekomendasikan pergantian tersebut sesuai dengan
pendukung terlampir, diantaranya :
1. SK Pengangkatan Kepala dan Bendahara Baru;
2. Form A09 Kepala Madrasah dari Form SIMPATIKA;
3. Foto Copy Ijazah Terakhir Kepala Baru;
4. Berita Acara Pergantian Kepala;
5. Daftar Aset dan Sarpras Lembaga;

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Ketua Yayasan,

SOLAHUDDIN AL AYUBI
Tembusan :
1. Pengawas RA/Madrasah.
 “YAYASAN NURUL HIDAYAH BUNGIN”
BUNGINNYARAT SAOBI KECAMATAN KANGAYAN KABUPATEN SUMENEP.
AKTE NOTARIS IRA ANGGRAINI.NO : 52.19.01.2016
Sekertariat : JL Raya Masjid Nurul Hidayah Bunginnyarat. Hp : 081249252195

BERITA ACARA
PERGANTIAN KEPALA
Nomor : 012/YY.NH/A-I/I/2023

Padahari ini Selasa Tanggal Dua Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu dua Tiga, Ketua dan Pengurus
Yayasan Nurul Hidayah, Dewan Guru serta Komite Madrasah telah melakukan Musyawarah untuk
Pergantian Kepala Tahun 2023.
Berdasarkan hasil kesepakatan tersebut telah ditetapkan bahwa
1. Kepala Lama
Nama : BASIR, S.Pd.I
Tempat Tgl. Lahir : Sumenep, 11 Oktober 1971
Alamat : Dusun Bungin Nyarat

Diganti dengan :
1. Kepala Baru
Nama : ACH. FAUZI BASIR, S.Pd.I
Tempat Tgl. Lahir : Sumenep, 04 Maret 1993
Alamat : Dusun Bungin Nyarat
Musyawarah ini di hadiri oleh :
No. Nama Jabatan TandaTangan
1 Solahuddin Al Ayubi Ketua Yayasan 1
2 Manara Sumrani Pengurus Yayasan 2
3 Waqiaton Hasanah Pengurus Yayasan 3
4 Azizatul Layali Pengurus Yayasan 4
5 Jazuli,S.Pd.I Komite Madrasah 5
6 Basir, S.Pd.I Kepala Lama 6
7 Selviatul kamila Guru 7
8 Mujarrat, S.Pd.I Guru 8
9 Nur Awaliya Guru 9
10 Zulva anggraini Guru 10
11 Ruqayyah Guru 11
12 Imam syafi’ie Guru 12
13 Ummatul khairah Guru 13

Ketua Yayasan

SOLAHUDDIN AL AYUBI
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN KEPALA
Nomor : 012/YY.NH/A-I/I/2023

Sehubungan dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Mi. Nurul Hidayah maka :
1. Kepala Lama
Nama : Basir, S.Pd.I
Tempat Tgl. Lahir : 11 Oktober 1971
Alamat : Dusun Bungin Nyarat

adalah selaku dari Pihak Pertama yang memberikan jabatan kepada Pihak Kedua

1. Kepala Baru
Nama : Ach. Fauzi Basir, S.Pd.I
Tempat Tgl. Lahir : Sumenep, 04 Maret 1993
Alamat :Dusun Bungin Nyarat
adalah selaku Pihak Kedua yang menerima jabatan dari Pihak Pertama

Pihak Pertama telah melaksanakan jabatan dengan tuntas dan Pihak Kedua telah menerima jabatannya
dengan baik.

Sumenep, 24 Januari 2023

Pihak Pertama,                                                             Pihak Kedua,

BASIR, S.Pd.I                                                        ACH. FAUZI BASIR, S.Pd.I

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 012/YY.NH/A-I/I/2023

Pada hari ini Selasa tanggal 24 Januari 2024,  yang bertanda tangan di bawah ini :
Berdasarkan hasil kesepakatan tersebut telah ditetapkan bahwa
1. Kepala Lama
Nama : Basir, S.Pd.I
Tempat Tgl. Lahir : 11 Oktober 1971
Alamat : Dusun Bungin Nyarat

Selanjutnya di sebut pihak pertama

1. Kepala Baru
Nama : Ach. Fauzi Basir, S.Pd.I
Tempat Tgl. Lahir : Sumenep, 04 Maret 1993
Alamat :Dusun Bungin Nyarat
Selanjutnya di sebut pihak kedua

Dengan ini menerangkan bahwa :

Pihak pertama telah menyerahkan kepada pihak kedua berupa:
1. Tanggungan SPJ BOS, BSM, BOP yang belum terselesaikan
2. Administrasi Kelembagaan yang Belum Terselesikan
3. Aset dan Sarpras Madrasah (Terlampir)
4. Dokumen Lembaga berupa Rekening BOS, Piagam Pendirian dan Ijin Operasional, Piagam Akreditasi
dll
5.
Demikian Berita Acara serah terima ini di buat rangkap 2 untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 24 Januari 2023

Pihak Pertama,                                                             Pihak Kedua,

BASIR, S.Pd.I                                                        ACH. FAUZI BASIR, S.Pd.I

LAMPIRAN :

1. SK Pengangkatan Kepala;
2. Form A09 Kepala Madrasah dari Form SIMPATIKA;
3. Foto Copy Ijazah Terakhir Kepala Baru;
4. Berita Acara Pergantian Kepala;
5. Daftar Aset dan Sarpras Lembaga;