CHEKLIST PHO

Paket Pekerjaan : : Pembangunan Jaringan Perpipaan SPAM Rajeg Zona C Kab. Tangerang (NUWSP)
Pelaksana Pekerjaan : PT. Indobangun Magatama
Nomor Kontrak : HK.02.03/AM/SPK/PK-NUWSP TANGERANG/335/VI/2023
Tanggal Kontrak : 21 Juni 2023

Hasil Pemeriksaan
NO. RINCIAN BIAYA PENERAPAN SMKK SATUAN VOLUME MC-0
Diterima Diterima dengan catatan Tidak Diterima Keterangan

I II III IV V VI VII VIII

IV. SISTEM MANAGEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI (SMKK)
1 Penyiapan RKK terdiri atas : Ls 1.00
- Pembuatan manual, prosedur, instruksi kerja, ijin kerja
- Pembuatan kartu identitas kerja (KIP);
2 Sosialisasi, promosi dan pelatihan :
- Instruksi Keselamatan Konstruksi (Safety Induction) Org 30.00
- Pengarahan Keselamatan Konstruksi (Safety Briefing); Pertemuan Org 30.00
keselamatan (Safety Talk dan/atau Tool Box Meeting)
- Pelatihan Keselamatan Konstruksi, antara lain: Org 30.00
1) Analisis keselamatan pekerjaan
2) Perilaku berbasis keselamatan (Budaya berkeselamatan konstruksi)
3) P3K
- Simulasi Keselamatan Konstruksi; Org 30.00
- Spanduk (Banner ) Lb 5.00
- Poster/leaflet Lb 5.00
- Papan Informasi Keselamatan Bh 1.00

3 Alat Pelindung Kerja terdiri atas :

- Pembatas Area (Restriced Area) Roll 2.00
- Perlengkapan Keselamatan Bencana Set 2.00

4 Alat Pelindung Diri terdiri atas :

- Topi pelindung (Safety Helmet) Bh 30.00
- Pelindung mata (Goggles, Spectacles ); Psg 4.00
- Tameng muka (Face Shield); Bh 4.00
- Pelindung telinga (Ear Plug, Ear Muff); Psg 4.00
-Muff)
Pelindung pernafasan dan mulut (Masker); Bh 100.00
-(masker, masker(Safety
Sarung tangan respirator)
Gloves ) Psg 30.00
- Sepatu keselamatan (Safety shoes ); untuk staf Psg 10.00
 Hasil Pemeriksaan
NO. RINCIAN BIAYA PENERAPAN SMKK SATUAN VOLUME MC-0
Diterima Diterima dengan catatan Tidak Diterima Keterangan

- Sepatu keselamatan (Rubber safety shoes and toe cap ); Psg 20.00
- Rompi keselamatan (Safety Vest) Bh 30.00
- Celemek (Apron/Coveralls ) Bh 4.00
5 Rambu - rambu
-terdiri
Rambu atas :
petunjuk; Ls 1.00
- ambu larangan;
- Rambu peringatan;
- Rambu kewajiban;
- Rambu informasi;
- Rambu pekerjaan sementara;
- Tongkat Pengatur Lalu Lintas (Warning Lights Stick);
- Kerucut Lalu Lintas (Traffic Cone);
- Lampu Putar (Ritary Lamp);
- Lampu Selang Lalu Lintas:
- Barricade tape pengaman jalan raya;
- Jalur evakuasi (petunjuk escape Route);
- Barier Pembatas Jalan Bh 30.00

6 Asuransi
- Asuransi (Construction All Risk/CAR) Ls 1.00
- Asuransi Pengiriman Peralatan Ls 1.00
Asuransi BPJS Ketenagakerjaan Ls 1.00

7 Lain-lain Terkait Pengendalian Risiko K3

- Alat Pemadam Api Ringan (APAR); 10 kg Bh 4.00
- Sirine; Bh 1.00
- Bendera K3; Ls 1.00
- Lampu Darurat; Bh 1.00
- Program Inspeksi dan Audit Internal; Org 1.00
- Pelaporan dan Penyelidikan Insiden; Ls 1.00
- Petugas Pengatur Jalan 3 Orang; OB 24.00

8 Petugas Kesehatan Bekerjasama dengan Klinik/Puskesmas setempat; OH 2.00

9 Protokol Pencegahan terkait Covis-19

a Penyediaan fasilitas kesehatan dilapangan
Bed periksa lengkap dengan sprei, alas perlak, selimut provacy Unit 1.00
Disposible inj 5 ml Bh 40.00
Infus Set Set 30.00
Standart infus portable kaki 5 Unit 2.00
Tabung oksigen kecil + Troli Unit 2.00
Steteskop Bh 1.00
Tesimeter Digital Bh 1.00
Termometer Scaner Bh 1.00
Timbangan BB Bh 1.00
Head Lamp Dokter Bh 1.00
 Hasil Pemeriksaan
NO. RINCIAN BIAYA PENERAPAN SMKK SATUAN VOLUME MC-0
Diterima Diterima dengan catatan Tidak Diterima Keterangan

Lampu senter kecil Bh 1.00

Stensilator/Autoclaf kecil (18 ltr) Bh 1.00
Masker Bedah Box 2.00
Hanscoon disposible Box 2.00
Hanscoon sampai dg siku Bh 15.00
Apron / celemek Bh 10.00
Kaca mata google Bh 20.00
Sepatu Boot Bh 15.00
b Penyediaan Fasilitas Pencegahan tambahan Covid-19 Ls 1.00
- Tempat pencuci tangan
- Sabun cuci tangan
- Hand Sanitizer
- Masker
- Tissue
c Penyediaan obat-obatan dan vaksin Ls 1.00
- Vitamin
- Vaksin
- Nutrisi penambah imunitas
- Obat kegawatdaruratan (adrenalin, efedrin, dypenhydramin,
- Obat pertolongan pertama anti nyeri analgesik (paracetamol, metampyron)
- Anti alergi (CTM, Dexametason)
JUMLAH - IV

Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

Konsulatan Supervisi : Kontraktor Pelaksana
PT. INDOBANGUN
PT. CIRIAJASA E.C Joint Venture with PT. YODYA KARYA MEGATAMA
(PERSERO) - PT. RANCANG SEMESTA NNUSANTARA
1. BUDI SOFIANTO, S.T
………………………………….

2. GIHAN MAILUCA VIALIN, A.MD.T ……….………………………...

3. SRI PUJIWATI, S.E ……….………………………… BAYU ARDIYANTO, ST AMRI NUR. ST

QUANTITY RNGINEER KEPALA CABANG
4. MAHDI JANAKA, AMD ……….…………………………….

5. DEVI SUPRIATNA, S.KOM ……….…………………………….