SURAT PERNYATAAN SIAP DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD ARIEL PUTRA PRATAMA

NIK : 6171041704050003
Tempat/Tanggal Lahir : PONTIANAK , 17 APRIL 2005
Alamat : JL.KAPTEN BAMBANG ISMOYO NO.30 , 006/009 , TANJUNG HULU ,
PONTIANAK TIMUR , KOTA PONTIANAK , 78237
No. Ujian : ………………………………………………………………………………………..

adalah peserta seleksi Taruna/i Akademi Kepolisian Tahun Anggaran 2024 Panda Polda Kalbar, dengan ini
menyatakan:

1. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. bersedia ditugaskan pada semua bidang tugas kepolisian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Jika dikemudian hari saya melanggar pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi yang
berlaku di lingkungan Polri.

PONTIANAK , 16 APRIL 2024

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Orangtua/Wali

MATERAI
10.000,-

HERU PRIHASTANTO MUHAMMAD ARIEL PUTRA PRATAMA

____________________________ ____________________________
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/493/III/2024 tanggal 25 Maret 2024 tentang Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2024.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MUHAMMAD ARIEL PUTRA PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : PONTIANAK , 17 APRIL 2005
Pendidikan : SMA
Alamat : JL.KAPTEN BAMBANG ISMOYO NO.30 , 006/009 , TANJUNG
HULU , PONTIANAK TIMUR , KOTA PONTIANAK , 78237

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira Polri.

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Pontianak,
pada hari .............. tanggal ......./....../........... sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT
KEPALA BIRO SUMBER DAYA MANUSIA
MATERAI
10.000,-

SUGIARTO, S.H., S.I.K., M.Si. MUHAMMAD ARIEL PUTRA PRATAMA

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 76050991