MARKAS BESAR

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT- PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : MUHAMMAD FAUZI MA’RUF;

PANGKAT/ NRP : BRIPDA/00030733;
JABATAN : BAMIN SIDOKPOL SATKES PUSDOKES POLRI
KESATUAN : PUSDOKKES POLRI.

dengan ini menyatakan:

1. Bersedia untuk mengikuti pendidikan dengan biaya sendiri;

2. Melaksanakan pendidikan diluar jam dinas;

3. Melaksanakan tugas pendidikan sebaik-baiknya;

4. Sanggup mengabdikan diri di lingkungan Dokkes Polri paling lama sampai usia 58
(lima puluh delapan) tahun terhitung setelah selesai melaksanakan pendidikan;

5. Tidak melakukan hal-hal yang dapat merugikan citra Polri dan citra Institusi
Pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 2024
Mengetahui
KAPUSDOKKES POLRI Hormat saya

Materai 10.000

dr. ASEP HENDRADIANA, Sp.An-TI., Subsp.IC (K)., M.Kes. MUHAMMAD FAUZI MA’RUF
INSPEKTUR JENDERAL POLISI BRIPDA NRP 00030733