FORMAT 5.
10
SURVEI TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN
Berdasarkan hasil rekapitulasi kebutuhan bahan bangunan dan memperhatikan Keputusan
Bupati/Walikota.........................................................Nomor..........................................Tanggal
………………..tentang ……………….……………. (standar harga satuan bahan bangunan kabupaten/kota),
telah dilakukan survei harga bahan bangunan oleh:
Nama KPB : ……………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………
Provinsi : ……………………………
Tanggal survei : ……………………………
Tanggal dibuat laporan : ……………………………
A. Harga Satuan Bahan Bangunan
Survei Harga
Standar Harga Satuan
No Bahan Bangunan Satuan Satuan yang Keterangan
Kabupaten /Kota *)
disepakati **)
1 Semen sak
2 Pasir Pasang m3
3 Pasir Beton m3
4 Batu Bata bh
5 Batako bh
6 Batu pecah m3
7 Besi Φ 8 mm btg
8 Besi Φ 10 mm btg
9 Papan 2/20 bh
10 Papan 3/20 bh
11 Kayu 5/7 btg
12 Kayu 5/10 btg
13 Kayu 6/12 btg
14 Kayu 8/12 btg
15 Kayu 10/10 btg
16 Seng bh
17 Genteng bh
18 Paku kg
19 Closet Jongkok unit
20 Kran bh
21 Pipa btg
22 Dst sesuai
kebutuhan
B. Kelengkapan Administrasi Toko
Data Isian
Nama Toko
Nama Pemilik
NIK Pemilik
Alamat Toko
NPWP Usaha
FORMAT 5.10
SIUP
SITU
Sarana Angkutan
Nomor Rekening
Nama Bank
Didampingi Oleh, Perwakilan KPB,
Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua
( ZULHAMDANI ) ( DONNY )
Di Sahkan Oleh,
PA Bantuan Stimulan
Penyedia Rumah Swadaya
( H. HADI ARYANTO, S.T.,M.T )
NIP. 197404172002121003
Catatan:
*) Lampiran Keputusan Bupati/Walikota tentang Standar Harga Satuan Bahan Bangunan
Kabupaten/Kota
**) Harga satuan sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman sampai di lokasi yang disepakati