FORM OBSERVASI SANITASI KAWASAN PEMUKIMAN

(Kepmenkes RI No. 829/Menkes/SK/VII/1999

Tentang Persyarata Kesehatan Perumahan

No Sub Parameter Hasil

Ya Tidak
1 A Lokasi
Tidak terletak pada daerah rawan bencana alam
seperti bantaran sungai, aliran lahar, gelombang
trsunami, longsor dans sebagainya

Tidak terletak pada daerah bekas tempat

pembuangan akhir (TPA) sampah dan bekas lokasi
pertambangan
Tidak terletak pada daerah rawan kecelakaan dan
daerah kebakaran seperti jalur pendaratan
penerbangan
2 B Sarana dan Prasarana Lingkungan
Memiliki tanam bermain untuk anak, sarana rekreasi
keluarga dengan kontruksi yang aman dari
kecelakaan
Memiliki sarana drainase yang memenuhi
persyaratan teknis dan tidak menjadi tempat
perindukan vektor penyakit
Memiliki sarana jalan lingkungan dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Kontruksi jalan tidak membahayakan kesehatan
b. Konstruksi jalan tidak membahayakan pejalan
kaki dan penyandang cacat
c. Bila ada jembatan harus diberi pagar pengaman
d. Lampu peneerangan jalan tidak menyilaukan
Tersedia sumber air bersih yang mencukupi
sepanjang waktu dengan kualitas air yang memenuhi
syarat Kesehatan
Pengelolaan pembuangan kotoran manusia dan
limbah rumah tangga harus memenuhi persyaratan
 kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
Pengelolaan pembuangan sampah rumah tangga
harus memenuhi persyaratan kesehatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
Memiliki akses terhadap sarana pelayanan umum
dan social seperti keamanan, kesehatan, komunikasi,
tempat kerja, tempat hiburan, tempat pendidikan,
kesenian dan lain sebagainya.
Pengaturan instalasi listik harus menjamin keamanan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
Tempat pengelolaan makanan (TPM) harus
menjamintidak terjadinya kontaminasi yang dapat
menimbulkan keracunan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
3 c Penghijauan
Pepohonan untuk penghijauan di lingkungan
perumahan merupakan perlindung dan juga
berfungsi untuk kesejukan, keindahan dan
kelestarian alam
 KUESIONER PENILAIAN RUMAH SEHAT

No Perincinan Keadaan Rumah Sehat Nilai Skore

Tertinggi
1 Pagar Halaman Rumah
A Pagar Cukup kuat dan teratur/ terpelihara baik 5
B Pagar Teratur/ terpelihara baik, tetapi tidak cukup 3 3
kuat/kokoh
C Tidak ada pagar 0 0
2 Pintu masuk pagar halaman rumah
A Pintu cukup kokok lengkap dengan kunci untuk 5
menutup
B Pintu pagar cukup baik, tetapi kurang kuat 3
kontruksinya dan tanpa kunci
C Tidak ada pintu pagar 0 0
3 Halaman/ perkarangan rumah
A Bersih, teratur dan tidak becek 5
B Agak kotor dan kurang teratur 3
C Kotor, banyak sampah dan kotoran, becek dan 0
berbau
4 Tumbuhan yang ditanam di kebun
halaman/pekarangan rumah
A Tanaman teratur dan terawatt dan kebun terjamin 5
kebersihan
B Tamanan kurang teratur da nada sedikit semak- 3
semak
C Kebun kotor tidak terawatt, penuh dengan semak- 0
semak dan banyak sampah sembarangan
5 Kontruksi Bangunan Rumah
A Kontruksi permanen yang memenuhi syarat-syarat 5 5
teknis, kuat dan awet
B Kontruksi semi permanen yang memenuhi syarat- 3
syarat teknis bangunan
C Kontruksi semi permanen tetapi tidak memenuhi 0
syarat-syarat teknis bangunan sehingga
dikategorikan sebagai bangunan/rumah sementara
6 Jendela-jendela Rumah
A Cukup banyak dan jumlah luas jendela memenuhi 5
syarat luas minimal sebanding dengan luas rumah
 B Jumlah luas jendela kurang dari syarat luas minimal 3
C Tidak ada jendela 0
7 Kebersihan didalam rumah
A Serba bersih dan teratur 5
B Debu di meja 3
C Sarang laba-laba dan banyak debu 0
8 Penerangan alami di dalam rumah
A Jelas untuk baca koren dengan huruf kecil 5
B Samar-samar dapat baca huruf kecil 3
C Huruf besar judul berita/artikel terbaca 2
D Hanya nama Koran terbaca samar 1
E Sukar baca nama Koran 0
9 Ventilasi di dalam rumah
A Sejuk dan nyaman 5
B Banyak angina 3
C Panas sampai perlu kipas-kipas 2
D Sumpek panas berbau pengab dan bau tak enak 1
lainnya
10 Vektor/bianatan penyebar penyakit yang sering hidup 0
dalam rumah:
Lalat
A Tidak ada lalat 5
B 1-5 ekor lalat terlihat beterbangan 3
C 6-10 ekor lalat terlihat beterbangan 1
D Lebih dari 10 ekor lalat terlihat 0
Kecoak (Coro)
A Tidak ada kecoa/telur kecoak 5
B Hanya ada telur kecoak 3
C Terlihat 1-3 ekor kecoak 1
D Terlihat lebih dari 3 ekor kecoak 0
Nyamuk
A Tidak ada nyamuk 5
B Terlihat ± 5 ekor nyamuk 3
C Terlihat ±10 ekor nyamuk dan adan yang mengigit 1
pemeriksa
D Nyamuk terlihat banyak sekali sampai tak terhitung 0
Tikus
A Tidak ada tanda-tanda ada tikus 5
B Sekali sekali terdengar suara tikus 3
 C Terdengar suara tikus dan terdapat kotoran/bekas 1
tikus
D Terlihat tikus berkeliaran 0
11 Sistem Pembuangan air kotor
A Disalurkan ke septic tank 5
B Dibuang ke sungai/drainase /got jalan umum 3
sekitar rumah
C Tidak ada saluran pembuangan,dibiarkan menjadi 0
genangan air
12 Sistem Pembuangan Sampah

A Diangkut oleh dinas pembersihan dengan teratur 5

dan tertib
B Dikumpulkan dan dibakar 3
C Dipendam dalam lubang sampah 2
D Dibuang di kebun/halaman belakang 0
13 Tandon air minum/bak air mandi
A Bersih tak berlumut dan tidak ada jentik-jentik 5
nyamuk
B Berlumut dan ada ±5 jentik-jentik 3
C Berlumut dan ada ±10 jentik-jentik 2 2
D Berlumut dan ada jentik-jentik banyak sekali 0
14 Sistem Penyediaan air minum
A Penyediaan air minum oleh Perusahaan Air Minum 5 5
(PAM) cukup lancar dan banyak
B Air minum dari sumur milik sendiri di dalam 4
rumah
C Tidak memiliki sumur sendiri 1
Jumlah Nilai 60
Kategori Rumah