SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrahim,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sir Mohammad R. Ilzam Mubarok
Jabatan : Kepala Cabang

Bertindak untuk dan atas nama Kantor Cabang PT. Alfa Kaza Mustika
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya akan :
1. Memberikan pelayanan terhadap jemaah/masyarakat sesuai dengan kewenangan yang
diberikan sebagai Kantor Cabang;
2. Berkoordinasi dengan Kementerian Agama dalam penyelenggaraan perjalanan ibadah
umrah;
3. Bersedia memberikan keterangan dan akses kepada Kementerian Agama terkait
penyelenggaraan perjalanan ibadah umrah apabila diperlukan;
4. Bersikap amanah dan transparan kepada jemaah;
5. Melakukan pendidikan kepada masyarakat tentang peraturan-peraturan
penyelenggaraan perjalanan ibadah umrah yang berlaku;
6. Tidak membebankan biaya lain selain Biaya Perjalanan Ibadah Umrah yang ditetapkan,
kecuali dengan persetujuan PPIU;
7. Menyampaikan Laporan Kegiatan Tahunan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota dan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi setempat;
8. Melaporkan perubahan domisili dan/atau perubahan kepengurusan.

Sumenep, 11 Pebruari 2019

Yang membuat pernyataan

Sir Mohammad R. Ilzam Mubarok

 BERITA ACARA PENINJAUAN KANTOR CABANG

Pada hari ini, Senin tanggal sebelas bulan Pebruari tahun dua ribu sembilan belas (11 - 02 -
2019) telah dilakukan peninjauan lapangan terhadap Kantor Cabang PT Alfa Kaza Muatika
yang berdomisili di Dusun Palegin RT/RW 001/001 Desa Grujugan Kecamatan Gapura
Kabupaten Sumenep Provinsi Jawa Timur dengan keterangan sebagai berikut :

No Item Sesuai Tidak Sesuai

1 Kesesuaian alamat dan nomor telpon
2 KTP dan NPWP Pimpinan Cabang
3 Akta Notaris Pembentukan Cabang
4 Papan Nama Kantor Cabang

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dasar pemberian rekomendasi
pengesahan kantor cabang Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah.

Dibuat di : Sumenep
Pada tanggal : 11 Pebruari 2019

Pihak yang ditinjau, Petugas Peninjau,

1. (Nama) (Jabatan) (Tanda Tangan)

NIP.
2. (Nama) (Jabatan) (Tanda Tangan)
(Sir Mohammad R. Ilzam Mubarok) NIP.
Kepala Cabang 3. (Nama) (Jabatan) (Tanda Tangan)
NIP.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Sir Mohammad R. Ilzam Mubarok

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal lahir: Sumenep, 05 Mei 1976
Kewarga Negaraan : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Tinggi, Berat badan : ± 166 Cm, 64 Kg.
Kesehatan : Sangat baik
Agama : Islam
Alamat lengkap : Jl. Raya Dungkek, Dsn Palegin RT 001/RW 001
Desa Grujugan Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep
Provinsi Jawa Timur
No. Handpone : 0853 3155 5566
Email : sirmubarok76@gmail.com
Hobby : Ta’lim dan Traveling

Pendidikan : Ma’had Aly Salafiyah Syafi’iyah Sukorejo

Profesi : Da’i, Motivator
Pengalaman Kerja : - Ketua Yayasan Al Madinah
- Trainer Neo NLP

Sumenep, 11, Pebruari 2019

Yang Membuat,

Sir Mohammad R. Ilzam Mubarok

 STRUKTUR ORGANISASI
PT. ALFA KAZA MUSTIKA
CABANG SUMENEP`

KEPALA CABANG

SIR MOHAMMAD R. ILZAM MUBAROK

KEUANGAN ADMINISTRASI OPERASIONAL MARKETING TICKETING & HANDLING

SAHNAWI, S.Pd.I MOH. IMAM, S.H. MOH. HALIK RAHMAN, S.An SYAIFUL RAHMAN WARIS FADLI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN GAPURA
KEPALA DESA GRUJUGAN
Jl. Raya Dungkek No. 42
GRUJUGAN
Kode Pos : 69472

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor : 479/ /435.420.104/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAHODDIN
Jabatan : Kepala Desa Grujugan
Alamat : Dusun Palegin RT/RW 001/001 Desa Grujugan Kec. Gapura Kab. Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SIR MOHAMMAD R. ILZAM MUBAROK
Jenis kelamin : Laki – Laki
Tempat,Tanggal Lahir: Sumenep, 05 Mei 1976
Jabatan : Direktur Utama PT. Media Syifaul Qulub Madinah
Alamat : Jl. Raya Dungkek No. 18, Dusun Palegin RT/RW 001/001 Desa Grujugan
Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep Jawa Timur
Nomor HP : 0853 3155 5566
Kewarnegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : Pesantren
Jumlah karyawan : 5 Orang

Adalah benar – benar mempunyai usaha yang berdomisili di :

Dusun : Palegin
RT/RW : 001/001
Desa : Grujugan
Kecamatan : Gapura
Kabupaten : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Nama Perusahaan : “PT. MEDIA SYIFAUL QULUB MADINAH” (MSQ MADINAH)
Jenis Usaha : Biro Perjalanan Wisata, Tour & Travel
Nomor Tlp./HP : 0815 5552 558

Demikian surat domisili dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 11 Pebruari 2019

Kepala Desa Grujugan,

SAHODDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN GAPURA
KEPALA DESA GRUJUGAN
Jl. Raya Dungkek No. 42
GRUJUGAN
Kode Pos : 69472

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor : 479/ /435.420.104/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAHODDIN
Jabatan : Kepala Desa Grujugan
Alamat : Dusun Palegin RT/RW 001/001 Desa Grujugan Kec. Gapura Kab. Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SIR MOHAMMAD R. ILZAM MUBAROK
Jenis kelamin : Laki – Laki
Tempat,Tanggal Lahir: Sumenep, 05 Mei 1976
Jabatan : Kepala Cabang PT. Alfa Kaza Mustika (Alfa Tours) Sumenep
Alamat : Jl. Raya Dungkek No. 18, Dusun Palegin RT/RW 001/001 Desa Grujugan
Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep Jawa Timur
Nomor HP : 0853 3155 5566
Kewarnegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : Pesantren
Jumlah karyawan : 5 Orang

Adalah benar – benar mempunyai usaha yang berdomisili di :

Dusun : Palegin
RT/RW : 001/001
Desa : Grujugan
Kecamatan : Gapura
Kabupaten : Sumenep
Provinsi : Jawa Timur
Nama Perusahaan : “PT. ALFA KAZA MUSTIKA” (ALFA TOURS) CABANG SUMENEP
Jenis Usaha : Biro Pejalanan Wisata Penyelenggara Ibadah Umroh dan Haji ke Tanah Suci
Mekkah
Nomor Tlp./HP : 0853 3600 0156

Demikian surat domisili dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 11 Pebruari 2019

Kepala Desa Grujugan,

SAHODDIN