INSTRUMEN PENILAIAN TAHAP III

LOMBA POSYANDU BERPRESTASI

KABUPATEN BOYOLALI TAHUN 2024

Nama Puskesmas:
Nama Posyandu:
Tanggal Penilaian :
Nama Penilai/ Instansi:

NO URAIAN BERKAS/ BUKTI DUKUNG ADA/TIDAK KETERANGAN

A Indikator Input
1 Adanya kebijakan tentang Posyandu 1. Perda

2. Perbup

3. SE Bupati

4. SE Sekda

2 Adanya Pokjanal/Pokja Posyandu di setiap jenjang 1. SK Pokjanal Kabupaten

2. SK Pokjanal Kecamatan

3. SK Pokja Posyandu

3 Tersedia sarana (dacin, celana timbang, Buku KIA, Formulir 1. Dacin

Pencatatan Pelaporan, Media Penyuluhan, Papan Data)
2. Celana Timbang

3. Buku KIA

4. Formulir Pencatatan
Pelaporan (SIP)
5. Media Penyuluhan (Poster,
Lembar balik, Leaflet)
6. Papan Data (Balok SKDN,
Peta Bumil Risti, Peta Balita
Stunting dan data lainnya)

4 Adanya tempat pelaksanaan Posyandu yang layak dan sehat 1. Tempat Posyandu
diperuntukkan khusus
kegiatan Posyandu

2. Tempat/ lokasi Posyandu

bersifat permanen/ menetap
3. Tidak dekat sumber
pencemar
4. Tersedia tempat sampah
terpilah
5. Tersedia sarana cuci
tangan pakai sabun
5 Adanya jumlah kader yang terlatih dan berpartisipasi aktif 1. Sertifikat Pelatihan

2. SK Kader Posyandu

3. Buku Daftar Hadir Kader

6 Pembiayaan kegiatan Posyandu 1. Berita acara Musdes

2. APBDES/ Dokumen
Anggaran
3. Buku Keuangan Posyandu
(untuk sumber dana dari
CSR/ Swadaya/ Lain-lain)

7 Jumlah presentase dana Desa/kelurahan yang dianggarkan Berita Acara Musdes

untuk kegiatan permberdayaan masyarakat di Posyandu dan
LKD lainnya
B Indikator Proses

1 Frekuensi hari buka Posyandu SK Kades, Laporan Kegiatan

Bulanan
2 Kegiatan penimbangan 1. Foto Kegiatan
 2. Daftar Hadir Peserta

3. Buku Register
Penimbangan/ SIP
4. Buku kunjungan rumah
(bila diperlukan)
3 Kegiatan Imunisasi 1. Foto Kegiatan

2. Daftar Hadir Peserta

3. Buku Register Imunisasi/

SIP
4 Kegiatan pemanfaatan Kartu Menuju Sehat (KMS) Pengisian Grafik Pemantauan
Pertumbuhan pada buku KIA

5 Kegiatan rujukan balita ke Pukesmas 1. Tersedia format surat

rujukan ke Puskesmas
2. Buku Daftar Rujukan

6 Pelayanan Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu menyusui 1. Foto Kegiatan

2. Daftar Hadir Peserta

3. Buku Register/ SIP

4. Buku kunjungan rumah

(bila diperlukan)
7 Pelayanan KB 1. Foto Kegiatan

2. Daftar Hadir Peserta

3. Buku Register/ SIP

4. Buku kunjungan rumah

(bila diperlukan)
8 Penyuluhan di Posyandu 1. Foto

2. Daftar Hadir Peserta

3. Materi Penyuluhan

9 Pelacakan kasus gizi buruk 1. Foto Pelacakan

2. Data Gizi Buruk

10 Ketrampilan Kader dalam Pengisian KMS, KKA, checklist TAT 1. KMS terisi

2. KKA terisi

3. TAT terisi

11 Ketrampilan Kader dalam Konseling (Langkah ke-IV) 1. Foto

2. Sertifikat/ Surat keterangan

C Indikator Output

1 Persentase kehadiran balita di Posyandu (D/S) 1. Buku Daftar Hadir

2. Balok SKDN

3. Buku Register
Penimbangan/ SIP
2 Presentase balita yang naik berat badannya (N/S) 1. Data BB Balita

2. Balok SKDN

3. Buku Register
Penimbangan/ SIP
3 Presentase kehadiran kader Daftar Hadir Kader

4 Presentasi bayi yang diimunisasi 1. Data Bayi yang Diimunisasi

 2. Buku Register Imunisasi/
SIP
5 Presentasi KK yang menjadi peserta dana sehat 1. Data KK

2. Data KK Peserta Dana

Sehat
6 Presentasi balita yang dirujuk 1. Buku Data Balita/ Register/
SIP
2. Daftar Balita yang Dirujuk

7 Presentasi kasus gizi buruk yang dilacak 1. Buku Data Balita/ Register/
SIP
2. Data Kasus Gizi Buruk

8 Presentase rumah ibu hamil yang memakai stiker P4K 1. Data yang Memakai Stiker
P4K
2. Foto Rumah Bumil yang
tertempel stiker P4K
9 Persentase kehadiran Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui 1. Buku Data Ibu hamil/Ibu
Nifas/Ibu Menyusui di
Register/ SIP

2. Daftar Hadir Ibu hamil/Ibu

Nifas/Ibu Menyusui
 INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANA TERBAIK POSYANDU TAHUN 2023
NO URAIAN BERKAS/ BUKTI DUKUNG ADA/TIDAK KETERANGAN

A Indikator Input
1 Adanya kebijakan tentang Posyandu 1. Perda

2. Perbup

3. SE Bupati

4. SE Sekda

2 Adanya Pokjanal/Pokja Posyandu di setiap jenjang 1. SK Pokjanal Kabupaten

2. SK Pokjanal Kecamatan

3. SK Pokja Posyandu

3 Tersedia sarana (dacin, celana timbang, Buku KIA, Formulir 1. Dacin

Pencatatan Pelaporan, Media Penyuluhan, Papan Data)
2. Celana Timbang

3. Buku KIA

4. Formulir Pencatatan
Pelaporan (SIP)
5. Media Penyuluhan (Poster,
Lembar balik, Leaflet)
6. Papan Data (Balok SKDN,
Peta Bumil Risti, Peta Balita
Stunting dan data lainnya)

4 Adanya tempat pelaksanaan Posyandu yang layak dan sehat 1. Tempat Posyandu
diperuntukkan khusus
kegiatan Posyandu

2. Tempat/ lokasi Posyandu

bersifat permanen/ menetap
3. Tidak dekat sumber
pencemar
4. Tersedia tempat sampah
terpilah
5. Tersedia sarana cuci
tangan pakai sabun
5 Adanya jumlah kader yang terlatih dan berpartisipasi aktif 1. Sertifikat Pelatihan

2. SK Kader Posyandu

3. Buku Daftar Hadir Kader

6 Pembiayaan kegiatan Posyandu 1. Berita acara Musdes

2. APBDES/ Dokumen
Anggaran
3. Buku Keuangan Posyandu
(untuk sumber dana dari
CSR/ Swadaya/ Lain-lain)

7 Jumlah presentase dana Desa/kelurahan yang dianggarkan Berita Acara Musdes

untuk kegiatan permberdayaan masyarakat di Posyandu dan
LKD lainnya
B Indikator Proses

1 Frekuensi hari buka Posyandu SK Kades, Laporan Kegiatan

Bulanan
2 Kegiatan penimbangan 1. Foto Kegiatan

2. Daftar Hadir Peserta

3. Buku Register
Penimbangan/ SIP
4. Buku kunjungan rumah
(bila diperlukan)
3 Kegiatan Imunisasi 1. Foto Kegiatan
 2. Daftar Hadir Peserta

3. Buku Register Imunisasi/

SIP
4 Kegiatan pemanfaatan Kartu Menuju Sehat (KMS) Pengisian Grafik Pemantauan
Pertumbuhan pada buku KIA

5 Kegiatan rujukan balita ke Pukesmas 1. Tersedia format surat

rujukan ke Puskesmas
2. Buku Daftar Rujukan

6 Pelayanan Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu menyusui 1. Foto Kegiatan

2. Daftar Hadir Peserta

3. Buku Register/ SIP

4. Buku kunjungan rumah

(bila diperlukan)
7 Pelayanan KB 1. Foto Kegiatan

2. Daftar Hadir Peserta

3. Buku Register/ SIP

4. Buku kunjungan rumah

(bila diperlukan)
8 Penyuluhan di Posyandu 1. Foto

2. Daftar Hadir Peserta

3. Materi Penyuluhan

9 Pelacakan kasus gizi buruk 1. Foto Pelacakan

2. Data Gizi Buruk

10 Ketrampilan Kader dalam Pengisian KMS, KKA, checklist TAT 1. KMS terisi

2. KKA terisi

3. TAT terisi

11 Ketrampilan Kader dalam Konseling (Langkah ke-IV) 1. Foto

2. Sertifikat/ Surat keterangan

C Indikator Output

1 Persentase kehadiran balita di Posyandu (D/S) 1. Buku Daftar Hadir

2. Balok SKDN

3. Buku Register
Penimbangan/ SIP
2 Presentase balita yang naik berat badannya (N/S) 1. Data BB Balita

2. Balok SKDN

3. Buku Register
Penimbangan/ SIP
3 Presentase kehadiran kader Daftar Hadir Kader

4 Presentasi bayi yang diimunisasi 1. Data Bayi yang Diimunisasi

2. Buku Register Imunisasi/

SIP
5 Presentasi KK yang menjadi peserta dana sehat 1. Data KK

2. Data KK Peserta Dana

Sehat
6 Presentasi balita yang dirujuk 1. Buku Data Balita/ Register/
SIP
 2. Daftar Balita yang Dirujuk

7 Presentasi kasus gizi buruk yang dilacak 1. Buku Data Balita/ Register/
SIP
2. Data Kasus Gizi Buruk

8 Presentase rumah ibu hamil yang memakai stiker P4K 1. Data yang Memakai Stiker
P4K
2. Foto Rumah Bumil yang
tertempel stiker P4K
9 Persentase kehadiran Ibu Hamil/Ibu Nifas/Ibu Menyusui 1. Buku Data Ibu hamil/Ibu
Nifas/Ibu Menyusui di
Register/ SIP

2. Daftar Hadir Ibu hamil/Ibu

Nifas/Ibu Menyusui