SURAT PERNYATAAN PPPK TENAGA TEKNIS KEMENTERIAN ESDM TAHUN 2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................. , .....................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Program Studi ..................................................................
: SMA / Universitas .............................................................
Jabatan yang dilamar : .........................................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Agama : ........................................................................................
Alamat Domisili : .........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Republik Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS atau PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan Pemerintah;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
9. Tidak memiliki tato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat;
10. Bersedia mengabdi pada Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun sejak TMT PPPK;
11. Apabila saya tetap mengajukan pindah dalam jangka waktu sebagaimana tercantum pada
angka 11, maka saya menyatakan mengundurkan diri sebagai PPPK Kementerian Energi dan
Sumber Daya Mineral dan tidak dapat diangkat kembali sebagai PPPK di
Kementerian/Lembaga lainnya pada periode berikutnya;
12. Seluruh dokumen unggah dan data yang saya berikan pada portal SSCASN atau saat
pemberkasan proses penetapan NI PPPK adalah benar/bukan palsu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) Tenaga Teknis Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2022.

..........................., …............................
Yang membuat pernyataan,

Materai TTD
Rp 10.000

(Nama Lengkap tanpa gelar)

Catatan: *) Dapat dipilih salah satu

 SURAT LAMARAN PPPK TENAGA TEKNIS KEMENTERIAN ESDM TAHUN 2022

…………………, ………………………………

Yth. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat KTP :
Alamat email :
Pendidikan/Program Studi :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral sesuai dengan
jabatan dan unit kerja penempatan yang dilamar pada saat pendaftaran. Sebagai bahan pertimbangan
kami lampirkan dokumen asli dalam bentuk digital sebagai berikut :

1. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil *)
2. Pas foto terbaru berpakaian formal dengan latar belakang berwarna merah
3. Asli Ijazah / fotocopy Ijazah dilegalisir basah *)
4. Asli Transkrip Nilai / fotocopy Transkrip Nilai dilegalisir basah *)
5. Asli Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas materai Rp 10.000,-
6. Asli Surat Keterangan yang menyatakan bahwa memiliki pengalaman kerja paling singkat 2 (tiga)
tahun di bidang yang relevan

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan
maupun pengangkatan saya pada Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) Tenaga Teknis Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2022.

Atas perhatian Bapak Menteri, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
tempel TTD
Rp 10.000

(Nama lengkap tanpa gelar)

Keterangan :
*) Coret/hapus salah satu