Jin. Sorong Klamono Km. 22 Aimas, Kabupate Sorong Papi PEMERINTAH KABUPATEN SORONG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SORONG «ff e-mail sud. SURAT KETERANGAN KESEHATAN 446 / 988 / IV / RSUD / 2024 Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Kabupaten Sorong menerangkan bahwa SEPTIAN HERMAN THEIS MAYOR Nama ‘Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat SORONG, 11-09-1996 LAKI-LAKI KARYAWAN SWASTA JL. KAKATUA RT.003 / RW. 001 KEL. KLAMALU KEC. MARIAT Setelah diperiksa dengan teliti. Yang Bersangkutan Dinyatakan Mental Dan Fisiknya Dalam Keadaan Baik Dan Sehat. Surat Keterangan ini divergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Mengikuti Ahi K3 Umum. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan : Tinggi Badan Berat Badan Visus Buta Wama Pendengaran Golongan Darah Masa Berlaku : 168.cm 87 kg 66 : Normal : Normal :0 6 (Enam) Bulan Sorong, 30- APRIL 2024 PemerilPEMERINTAH KABUPATEN SORONG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SORONG i! Jin. Sorong Klamono Km. 22 Aimas, Kabupaten Sorong Papua Barat Daya absorong@gmail com e-mail: rsud. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA 187/ SKBN /IV/ RSUD / 2024 Nomor Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Kabupaten Sorong, Menerangkan bahwa Nama : SEPTIAN HERMAN THEIS MAYOR Umur : 28 TAHUN Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA Alamat : JL. KAKATUA RT. 003 / RW. 001 KEL. KLAMALU KEC. MARIAT Atas Permintaan : SENDIRI Setelah melalui Pemeriksaan Narkoba dengan menggunakan Reagent merk ANSWER dengan No. Lot.DOA 0000691137/ EXP : 2025-02-19 No. JENIS PEMERIKSAAN HASIL 01. | AMPHETAMINE el ~ Negatif 02. | MARIJUANA Poe Negatif 03.| MORPHINE =” ~ Negatif (04. | METAMPETAMINE | __Negati 05.| BENZODIAZEPIN LC Negatif Obat-obat terlarang dan Dinyatakan Bebas dari Narkoba. Surat keterangan ini di berikan karena memenuhi syarat untuk keperiuan AhliK3 Umum Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benamya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Dikeluarkan di : Sorong ‘ PRIL. Dr: MONIKA S.H. ANTOH NIP. 19780410 200606 2 001PEMERINTAH KABUPATEN SORONG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JHON PIET WANANE «2 KABUPATEN SORONG e Jn. Sorong-Klamono KM 22, Kiama, Aimas, Kabupaten Sorong, Papua Barat 98418 Mal: 5 ° INSTALASI LABORATORIUM Nama Septian Herman T. Mayor No.Reg / RM 391 Tgllahir | 11/08-1996 Tgl.Pemeriksaan | 29/ 04/2024 Alamat ‘cu Dokter ‘Monika Antoh - LOT.DOA 0000691 137/ EXP : 2025-02-19 Pemeriksaan Hasil Nilai ket. Narkoba Rujukan “AMPETAMINE =—SS*(NEGGAATIP NEGATIF MARUUANA NEGATIF NEGATIF MORPHINE NEGATIF NEGATIF "METH AMPETAMIN NEGATIF NEGATIF BENZODIASEPHINE NEGATIF NEGATIF Penanggung Jawaby Laboratorium, Pemeriksa, |