BORANG PERMOHONAN

UJIAN KELAYAKAN TALI PINGGANG

2024
TARIKH : ………………………
TEMPAT : GYM ARENA PEWIRA

Nama Pemohon

Alamat Pemohon

Pusat Latihan

No. Kad Pengenalan/Mykid

Gred Tali Pingang Semasa

Nama Ibu/Bapa/Penjaga

No. Telefon Ibu/Bapa/Penjaga

Saya seperti NAMA PEMOHON di atas memohon untuk menduduki ujian kelayakan tali pinggang anjuran
KELAB TEMATA kelolaan ARENA PERWIRA. Saya sedar bahawa semua aspek keselamatan dan langkah
mengatasi sebarang risiko telah diuruskan dengan sewajarnya oleh pihak TEMATA. Saya berjanji tidak akan
mengambil sebarang tindakan terhadap sebarang kemalangan yang mungkin akan berlaku dan akan
menerima keputusan UJIAN KELAYAKAN TALI PINGGANG yang dijalankan.

Nama :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :
tandatangan

*Bagi pemohon dibawah 18 tahun harus ditandatangani oleh ibu/bapa/penjaga