SURAT PERNYATAAN IZIN WARGA

LAY OUT WARGA RADIUS TOWER

SST / GMT
Radius
SST/GMT

No. Nama No. Nama

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

Hal. 1 dari 2
Form_Rev_Surat Pernyataan Izin Warga – Layout Radius Warga (Rev. – 2022)
Proyek Penyediaan Infrastruktur Base Transceiver Station (BTS) 4G dan Infrastruktur Pendukungnya
 Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW Kepala Dusun

_________________ _________________ _________________

Kepala Desa Camat

_________________ _________________
Nik. .......................... Nik. ...........................

Hal. 2 dari 2
Form_Rev_Surat Pernyataan Izin Warga – Layout Radius Warga (Rev. – 2022)
Proyek Penyediaan Infrastruktur Base Transceiver Station (BTS) 4G dan Infrastruktur Pendukungnya