SKENARIO 1

DEHIDRASI

KELOMPOK A.3 1. Apriani Rahmadhaniati 2. Arie Falah 3. Astrid Verlina 4. Bella Frisca Amalia 5. Fairuz Djafar 6. Linda Ayu Permatasari 7. Mahesa Bonang 8. Maria Ulfa (1102008040) (1102008043) (1102008046) (1102008053) (1102008100) (1102008139) (1102008144) (1102008145)

Skenario 1

DEHIDRASI

Seorang anak umur 7 tahun, mengalami mencret-mencret sebanyak 15 kali dalam satu hari, disertai dengan muntah-muntah. Anak tersebut merasa haus dan kencingnya sedikit. Pada pemeriksaan anak tampak lemas dan mulai tidak sadar, kedua kelopak matanya cekung, bibir dan lidah kering ( tanda-tanda dehidrasi dan gangguan keseimbangan cairan tubuh). Sebelum dibawa ke rumah sakit, ibunya memberi minuman larutan gula-garam dengan konsentrasi larutan dan cairan yang sesuai, berupa larutan padat cair. Dirumah sakit ia segera diberi infus cairan elektrolit. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan; kadar Natrium: 130 mEq/l, Kalium: 3.0 mEq/l dan Klorida: 95 mEq/l

STEP 1

Clarify unfamiliar term(s)

1. Larutan padat cair Larutan yang terdiri dari zat terlarut berbentuk padat, pelarut berbentuk cair. 2. elektrolit substansi yang berdisosiasi menjadi ion bila mengalami difusi dalam larutan. 3. Gangguan keseimbangan cairan tubuh Gangguan dimana tidak seimbang antara pemasukkan dan pengeluaran. 4. Konsentrasi larutan Satuan yang menyatakan berapa banyak solut yang larut dalam solvent. 5. Dehidrasi Kehilangan cairan dalam tubuh. 6. Natrium Kation utama cairan ekstraseluler. 7. Klorida Anion utama cairan ekstraseluler. 8. Kalium Kation utama pada cairan intraseluler. 9. Larutan gula-garam Larutan yang mengandung gula garam dan air sebagai solvent.

STEP 2 Define Problem(s)

1. Apa saja macam-macam gangguan keseimbangan cairan dalam tubuh? 2. Apa saja fungsi cairan dalam tubuh? 3. Mengapa anak yang diperiksa tampak lemas dan mulai tidak sadar, kedua kelopak mata cekung, bibir dan lidah kering? 4. Bagaimana agar terjadi keseimbangan cairan dalam tubuh? 5. Organ mana saja yang terganggu akibat dehidrasi? 6. Apa tujuan pemberian minuman larutan gula garam? 7. Berapa kadar normal Na,K,Cl? 8. Apa perbedaan cairan dan larutan? 9. Apa hubungan dehidrasi dengan gangguan keseimbangan cairan dalam tubuh? 10. Apa saja pengeluran cairan dalam tubuh? 11. Apa macam-macam cairan dalam tubuh? 12. Apa saja yang termasuk larutan padat cair?

STEP 3 Brainstrom possible explanation(s) for the problem(s)

1. Dehidrasi, edema, diare, Hipohidrasi. 2. untuk menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh - Untuk metabolisme dalam tubuh - Sebagai pelumas dalam tubuh - Sebagai transportasi 3. Terganggunya keseimbangan cairan dalam tubuh. 4. Pemasukkan dan pengeluaran cairan dalam tubuh harus seimbang. 5. Ginjal, Jantung, Usus, Paru-paru, hati. 6. Garam: Sebagai pengganti elektrolit yang hilang Gula : Sebagai energi 7. --8. Cairan: Bahan yang mengalir secara alamiah, bukan padat/gas Larutan: larutan yang terdiri dan zat terlarut dan pelarut. 9. Karena dehidrasi maka keseimbangan cairan dalam tubuh terganggu sehingga urin sedikit. 10. Urin, Keringat, Feses, Paru-paru (pengeluaran uap air menjadi H2O) 11. Cairan Intraseluler, Cairan Ekstraseluler 12. NaCl, Gula garam.

STEP 4 Arrange explanation into a tentative solution or hypothesis

Dehidrasi merupakan gangguan keseimbangan cairan dalam tubuh, sehingga menyebabkan terganggunya organ-organ seperti ginjal, jantung, Usus, Paru-paru dan hati. Agar terjadi keseimbangan cairan dalam tubuh, maka pemasukkan dan pengeluaran cairan dalam tubuh harus seimbang. Salah satu cara menanggulanginya dengan diberikan larutan gula garam.

STEP 5 Define learning objectives

1. Memahami dan menjelaskan larutan dan cairan. a. Definisi b. Klasifikasi 2. Memahami dan menjelaskan keseimbangan cairan dalam tubuh. a. Faktor-faktor yang mempengaruhi b. Sumber-sumber pemasukkan dan pengeluaran c. Macam-macam gangguan keseimbangan cairan.

3. Memahami dan menjelaskan dehidrasi a. Definisi b. Penyebab c. Tanda-tanda/ gejala klinis d. Mekanisme e. pengobatan f. pencegahan

4. Memahami dan menjelaskan konsentrasi larutan. a. Definisi b. Cara menghitung 5. Memahami dan menjelaskan larutan padat cair ---. 6. Memahami dan menjelaskan elektrolit. a. Definisi b. Macam-macam elektrolit c. Kadar normal pada Na, K, Cl d. Fungsi pada Na, K, Cl e. Sumber-sumber pada Na, K, Cl f. Metabolisme pada Na, K, Cl g. Defisiency pada Na, K, Cl h. Kelebihan pada Na, K, Cl

7. Memahami dan menjelaskan dehidrasi pada anak a. Definisi b. Penyebab c. Tanda-tanda / gejala klinis d. Mekanisme e. Pengobatan f. Pencegahan

STEP 6 Gather information and individual study

STEP 7 ARRANGE INFORMATION

Memahami dan Menjelaskan Larutan dan Cairan

a. Definisi Larutan adalah campuran homogen satu atau lebih larutan. Cairan adalah bahan yang langsung mengalir secara alamiah, bukan padat atau gas atau campuran zat yang bersifat heterogen. (kamus kedokteran Dorland) b. Klasifikasi Larutan 1. Berdasarkan kepekatannya dibagi menjadi 3 macam Larutan jenuh : larutan yang telah mengandung zat terlarut dalam jumlah maksimal,sehingga tidak dapat ditambahkan lagi zat terlarut. Pada keadaan jenuh telah terjadi kesetimbangan antara solut yang larut dan tidak larut atau kecepatan pelarut = kecepatan pengendapan. Larutan tidak jenuh : larutan yang mengandung jumlah solut lebih sedikit daripada larutan jenuhnya. Larutan lewat jenuh : larutan yang mengandung solut lebih banyak daripada yang ada dalam larutan jenunya pada suhu yang sama. (mashuri, 2009) 2. Berdasarkan daya hantar listriknya dibagi menjadi 2 macam

Larutan elektrolit : larutan yang dapat menghantarkan arus listrik.

Dibedakan atas: - Elektrolit kuat : larutan yang mempunyai daya hantar listrik kuat yaitu asam kuat ( HCl, HclO3, H2SO4, HNO3, etc), basa kuat ( NaOH, KOH, Ca(OH)2, Ba(OH)2), garam yang mudah larut (NaCl, KI, Al2(SO4)3) - Elektrolit lemah : larutan yang daya hantar listrikya lemah yaitu asam lemah (CH3COOH, HCN, H2CO3, H2S etc), basa lemah (NH4OH, Ni(OH)2) garam sukar larut (AgCl, CaCrO4, PbI2).

Larutan Non elektrolit : larutan yang tidak dapat menghantarkan arus

listrik, karena zat terlarutnya didalam pelarut tidak dapat menghasilkan ion. Misalnya larutan urea, larutan sukrosa, larutan glukosa. (Dimyati, 2009)

Klasifikasi Cairan. a. Cairan ekstraseluler (CES) 20% dari berat badan atau +- 14 liter pada dewasa normal dengan berat badan 70 kg. Terdiri dari : o Cairan Interstisial Terdapat diruang antarsel, membentuk 4/5 dari seluruh bagian CES atau sekitar 15 % o Cairan Intravaskuler / plasma Plasma adalah bagian darah nonseluler dan terus-menerus berhubungan dengan cairan interstisial melalui celah membran kapiler. b. Cairan Intraseluler (CIS) Merupakan cairan yang membentuk +-2/3 dari cairan tubuh total/ +-40% dari berat badan total pada pria rata-rata. Semua pertukaran H2O dan konstituen lain antara CIS dan lingkungan eksternal harus melalui CES. Sebanyak 2/3 dari volume total air dalam tubuh berada didalam sel dan 1/3 diluar sel. CES terdiri dari plasma yang berada dalam pembulu darah dan cairan jaringan (Interstisial). Air dapat berpindah dari intrasel ke ekstrasel dan sebalikya. Oleh sebab itu perubahan volume CES dapat mempengaruhi volume cairan intrasel. Kalium dan fosfat adalah elektrolit utama pada CIS, Natrium dan Klorida adalah elektrolit utama CES. (dr. Narwanto A Prastowo, SpKO, 2009)

II. Memahami dan Menjelaskan Konsentrasi Larutan

Konsentrasi larutan adalah satuan yang menyatakan berapa banyak suatu solute yang larut dalam suatu solvent. * Cara menentukan konsentrasi ada 2 : 1. Berdasarkan massa / berat zat terlarut dalam sejumlah massa / berat pelarut / larutan

% b/b = gram solute x 100% Gram larutan

Molalitas (m) = gram solute x Mr solute

1000 gram solvent

Fraksi mol : X1= n1 n1 + n2 X1 + X2 = 1 dimana, n1 = mol solute n2 = mol solvent dan X2= n2 n1 + n 2

% mol : % mol solute = n1 x 100% n1 + n2 % mol solvent = n2 x 100% n1 + n 2

2. Berdasarkan massa / berat zat terlarut dalam sejumlah volume larutan % b/v = gram solute x 100% ml larutan Molalitas (m) = gram solute x Mr solute 1000 V (ml) 1000 v (mL)

Normalitas (N) = gram solute x BE solute Dimana : BE= Mr/n

Osmolaritas Osmolaritas = ( 1 + (n-1) ) c Dimana : n = jumlah ion / molekul dalam larutan = derajat ionisasi c = konsentrasi larutan (M)

III. Memahami dan Menjelaskan Larutan padat cair

Larutan padat cair adalah larutan yang terdiri dari kombinasi solut dan solvent. Macam-macam Larutan Padat cair: a. Perubahan fasa dari solut saat terlarut kedalam pelarut. b. Difusi dari solut melalui pelarut dalam padatan, yang keluar melalui pori-pori padatan. c. Perpindahan solut dari solvent dalam kontaknya dengan partikel ke larutan utama. Contoh larutan padat cair : a. Senyawa terdiri dari kation = Li+, Na+, K+ b. Senyawa terdiri dari anion = NO3-, ClO3-

IV. Memahami dan Menjelaskan Keseimbangan Cairan Tubuh. Faktor-faktor yang mempengaruhi: - Demam - Hyperventilasi - Suhu lingkungan dan kelembapan - Aktivitas (pada atlet lebih banyak cairan tubuhnya dibanding non atlet) - Potensi cairan - Umur ( makin tua makin berkurang cairan tubuhnya) - Tekanan hydostatik (pengaruh dalam pertukaran cairan introvaskular dengan cairan ekstravaskular. - Sel lemak ( semakin banyak lemak ditubuh, semakin berkurang kandungan air) Sumber Pemasukan dan Pengeluaran Pemasukan Cairan yang diminum, makanan padat, oksidasi makanan Pengeluaran a. Kulit ( Keringat ) Air keluar secara penguapan melalui saluran nafas. Saat bernapas dan melalui kulit secara difusi. Kadar keringat normal 100ml/hari. suhu tinggi/aktivitas berat air dapat hilang 1-2 lt/jam. b. Feses Normalnya 100ml/hari. Meningkat pada penyakit diare. c. Ginjal/Urine Sisa cairan yang keluar dari tubuh ditemukan sebagai urin melalui ginjal.

V. Memahami dan Menjelaskan Dehidrasi

a.) Definisi Dehidrasi adalah keadaan dimana volume air berkurang tanpa disertai berkurangnya elektrolit(natrium) atau berkurangnya air jauh melebihi berkurangnya natrium di cairan ekstrasel. b.) Penyebab Dehidrasi Dehidrasi dapat terjadi akibat kekurangan air melalui keringat,penguapan dari kulit, saluran cerna, diabetes insipidus, atau diuresis osmotik, yang semuanya disertai gangguan akses cairan. Dehidrasi dapat terjadi pada keadaan masuknya cairan ekstrasel ke intrasel secara berlebihan, kejang hebat, setelah melakukan latihan berat, atau pada pemberiancairan natrium hipertonik berlebihan. c.) Gejala Dehidrasi Gejala dehidrasi sesuai tingkatannya : - Dehidrasi ringan : muka memerah, rasa sangat haus, kulit kering dan pecah-pecah, volume urin berkurangdengan warna gelap dari biasanya, pusing dan lemah, kram otot terutama pada kaki dan tangan, kelenjar air mata berkurang kelembabannya, sering mengantuk, mulut dan lidah kering dan air liur berkurang. - Dehidrasi sedang : Tekanan darah menurun, pingsan, kontraksi kuat pada otot lengan, kaki, perut, ubun-ubun cekung, denyut nadi cepat dan lemah. - Dehidrasi berat : Kesadaran berkurang, tidak buang air kecil, tangan dan kaki menjadi dingin dan lembab, denyut nadi semakin cepat dan lemah hingga tidak terbaca, tekanan darah menurun drastis hingga tidak dapat diukur, ujung kuku, mulut dan lidah berwarna kebiruan. d.) Mekanisme Dehidrasi Beberapa mekanisme bekerja sama untuk mempertahankan keseimbangan dalm tubuh. Salah satun yang terpenting adalah mekanisme haus. Jika tubuh memerlukan lebih banyak air, maka pusat sarasf di otak diotak dirangsang sehingga timbul rasa haus. Rasa haus akan bertambah kuat jika kebutuhan tubuh akan air meningkat, mendorong seseorang untuk minumdan memenuhi kebutuhan akan cairan. Mekanisme lainnya untuk mengendalikan jumlah cairan dalam tubuh melibatkan kelenjar hipofisa di dasar otak. Jika tubuh kekurangan air, kelenjar hipofisa akan mengeluarkan suatu zat ke dalm aliran darah yang disebut hormon antidiuretik. Hormon anti diuretik merangsang ginjal untuk menahan air sebanyak mungkin. Jika tubuh kekurangan air, ginjal akan menahan air secara otomatis dipindahkan dari cadangan dalam sel ke dalam aliran darah untuk mempertahankan volume darah dan tekanan darah, sampai cairan dapat digantikan melalui penambahan asupan cairan. Jika tubuh kelebihan air, rasa haus ditekan dan kelenjar hipofisa hanya menghasilkan sedikit hormon antidiuretik, yang memungkinkan ginjal untuk membuang kelebihan air melalui air kemih.

e.) Penanganan Dehidrasi Untuk dehidrasi ringan yang diperlukan hanya minum air putih biasa, tetapi jika terjadi kehilangan air dan elektrolit, garam juga harus diberikan, terutama natrium dan kalium. Bila tekanan darah sangat menurun sehingga terjadi shock, untuk mengatasinya biasanya diberikan larutan yang mengandung NaCl intravena. Pada awalnya cairan intravena diberikan dengan cepat dan kemudian diperlambat sejalan dengan perbaikan fisik si penderita. Bila penderita menderita diare, selain diberikan cairan penggantijuga diberikan obat untuk mengobati atau menghentikan diare. Jika ginjal terlalu banyak mengeluarkan air karena terjadi kekurangan hormon antidiuretik (seperti biasa terjadi pada penderita diabetes insipidus), diberikan pengobatan hormon antidiuretik jangka panjang. Jika penderita dehidrasi berhasil diatasi, dilakukan pemantauan terhadap penderita untuk memastikan asupan cairan per-oralnya cukup untuk mempertahankan hidrasi. f.) Pencegahan Dehidrasi Minum banyak cairan ( minimal 8 gelas perhari ) Minuman berenergi dapat mendorong lebih banyak minum cairan karena kandungan sodium tinggi. Hindari minuman; kafein, alkohol, karbonat. Kenakan pakaian terang dan menyerap, usahakan berada ditempat sejuk (eko, 2009) Pemberian larutan oralit ( campuran dari NaCl 3,5 gr, KCl 1,5 gr, NaHCO 2,5 gr, glukosa 20 gr) (putri, 2009)

VI. Memahami dan Menjelaskan Elektrolit

Definisi :Suatu zat yang larut atau terurai kedalam bentuk ion-ion dan selanjutnya larutan menjadi konduktor elektrik, ion-ion merupakan atom-atom bermuatan elektrik. Macam-macam Elektrolit:

Larutan elektrolit : larutan yang dapat menghantarkan arus listrik.

Dibedakan atas: - Elektrolit kuat : larutan yang mempunyai daya hantar listrik kuat yaitu asam kuat ( HCl, HclO3, H2SO4, HNO3, etc), basa kuat ( NaOH, KOH, Ca(OH)2, Ba(OH)2), garam yang mudah larut (NaCl, KI, Al2(SO4)3) - Elektrolit lemah : larutan yang daya hantar listrikya lemah yaitu asam lemah (CH3COOH, HCN, H2CO3, H2S etc), basa lemah (NH4OH, Ni(OH)2) garam sukar larut (AgCl, CaCrO4, PbI2).

 Larutan Non elektrolit : larutan yang tidak dapat menghantarkan arus

listrik, karena zat terlarutnya didalam pelarut tidak dapat menghasilkan ion. Misalnya larutan urea, larutan sukrosa, larutan glukosa. (Dimyati, 2009) Kadar Normal - Natrium : 135-145mEq/l atau 135-145mmol/l - Kalium : 3,5 5,0 mEq/l atau 3,5-5,0 mmol/l - Klorida : 100-108 mEq/l atau 100-108 mmol/l

Fungsi : Na : o o o o o K: o o o o o Cl : o keseimbangan cairan dan elektrolit, o getah lambung, o pergeseran klorida pada transpor HCO3- di dalam eritrosit. Menjaga keseimbangan elektrolit keseimbangan asam basa. Mempertahankan tekanan osmose Fungsi syaraf dan otot Na+/K+, ATPase kation utama didalam cairan ekstraseluler mengatur volume plasma, keseimbangan asam basa. Fungsi syaraf dan otot Na+/K+, ATPase

Sumber sumber

Natrium : garam meja, garam pada makanan, daging. Kalium : sayuran, buah, kacang kacangan Klorida : garam meja.

Metabolisme

Natirum a.Absorpsi Terjadi di seluruh saluran pencernaan. Mekanisme transpor natrium di usus di tingkatkan oleh Aldosteron / desoksikosteron asetat. b.Ekskresi Terjadi melalui urin, keringat, feces. Kadar normal natrium dalam keringat=5-40 mEq/l. c. filtrasi natrium glomerulus laju filtrasi glomerulus dapat mempengaruhi akskresi natrium pada keadaan yang merangsang mekanisme pengaturan natrium melalui perubahan volumeekstraselular. d. Reabsorsi natrium di tubulus. Proksimal dan lengkung henle: menghantarkan proporsi tertentu beban filtrasi natrium ke nefron distal. T.distal dan duktus koligen: Pengatur jumlah natrium yang di ekskresi.

Kalium Kalium diabsorpsi relatif lengkap di saluran pencernaan bagian atas. Di sebalah distalnya, kalium tubuh di tukar dengan natrium dari lumen usus sebelah bawah. Aldosteron memegang peranan kunci pada pengelolaan kalium di ginjal dan luar ginjal.tempat aksi utama di luar ginjal: traktus gastrointestinal. Glukokortiroid juga berperan dalam homeostatis kalium di luar ginjal. Kalium di filtrasi bebas di glomeulus. Konsentrasinya sepanjang tubulus proksimal sama dengan pada plasma, tubulus distal, dan duktus koligen dan punya kemampuan ganda mensekresi dan mereabsopsi kalium.

Klorida Di tubulus proksimal 60-70% beban filtrasi klorida diabsorpsi kembali. Pada cabang acenden tebal lengkung henle, 20-30% beban klorida direabsopsi. Hampir semua beban filtrasi klorida di reabsorpsi di tubulus distal dan duktus koligens. Lebih banyak natrium yang sampai tubulus distal dan duktus koligen akan meningkatkan pertukaran kalium dan ion hidrogen sehingga peningkatan kehilangan melalui kencing dan menimbulkan hipokalimea dan alkalosis dengan hipo kloremia. (Price,syilvia, 2006)

Defisiensi Natrium : hiponatremia. Kalium : hipokalimea. Klorida: hipoklorimea.

Kelebihan: Natrium: hipernatrimea. Kalium: hiperkalimea. Klorida: hiperklorimea.

VII. Memahami dan Menjelaskan Dehidrasi Pada Anak

Dehidrasi pada anak Definisi : keadaan yang diakibatkan oleh hilangnya cairan tubuh yang berlebihan pada anak Penyebab dehidrasi pada anak a. Diare / muntaber anak kehilangan nafsu makan & tidak mau minum. Akibatnya cairan yang masuk dan keluar tidak seimbang.

b.

Pneumonia Anak akan mengalami demam tinggi dan napas terengah engah . Hal ini akan membuat cairan berupa uap air yang keluar dari paru juga meningkat.

c.

Kurang makan dan minum Kalau lapar / haus,umunya anak akan menangis, namun mungkin saja anak sedang sakit sehingga ia kehilangan nafsu makan dan minum.

Tanda tanda dehidrasi pada anak a. Dehidrasi ringan Tampak sebagai haus dan perubahan perilaku b. Dehidrasi sedang - Fontanella anterior cekung - Penurunan volume cairan serebrospinal - Membran mukosa kering - Kulit berkerut - Mata cowong karena penurunan volume humour vitreous c. Dehidrasi berat - Kolaps sirkulasi ditandai dengan ekstremitas dingin,sianotik dan lembab - Nadi cepat dan dangkal - Kulit burik dan letargi berat / koma (Ilmu kesehatan anak,Behrman dkk,1999,Jakarta EGC)

a.

Dehidrasi ringan sampai sedang - Air mata berkurang / anak menangis tanpa air mata - Berat badan berkurang - Jarang buang air kecil dan berwarna gelap - Lemas,selalu mengantuk - Bila dicubit,kulit tidak akan kembali normal - Demam

b.

Dehidrasi berat - Kesadaran menurun,napas cepat,denyut jantung meningkat - Pengeluaran cairan tidak seimbang dengan kebutuhan tubuh (bisa mencapai 200 sampai 250 cc/kg berat badan)

(www.conectique.com,dr.Nowanto,2009)

Mekanisme dehidrasi pada anak Beberapa mekanisme bekerjasama untuk mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh.Salah satu yang terpenting adalah mekanisme haus. Jika tubuh perlu banyak air maka pusat saraf di otak dirangsang sehingga timbul rasa haus.Rasa haus bertambah kuat jika kebutuhan tubuh akan air meningkat,mendorong tubuh kekurangan air,kelenjar hipofisa akan mengeluarkan suatu zat ke dalam aliran darah yang disebut hormon antidiuretik. Hormon antidiuretik merangsang ginjal untuk menahan air sebanyak mungkin.seseorang untuk minum dan memenuhi kebutuhannya akan cairan. Jika tubuh kekurangan air, ginjal akan menahan air yang secara otomatis dipindahkan dari cadangan dalam sel ke dalam aliran darah untuk mempertahankan volume darah dan tekanan air. (www.medicastore.com, Prof dr Ichramsyah,2009)

Pengobatan dehidrasi pada anak 1. 2. 3. Berikan air putih 1 2 jam pertama, setelah itu minum larutan gula garam Tempatkan anak pada ruangan sejuk dan nyaman Pada bayi yang mengalami dehidrasi, pemberian ASI tetap dilanjutkan dan diselingi ORS (Cairan Rehidrasi Oral) 4. 5. 6. Hentikan susu formula / makanan padat Hindari minuman ; bersoda,jahe,teh,jus,gelatin,sup ayam, minuman berenergi Jangan berikan sembarang obat

Pencegahan dehidrasi 1. 2. Bila anak mengalami sakit tenggorokan,berikan asetaminofen / ibuprofen Bila hidung tersumbat, bantu dengan meneteskan air garam ke lubang hidung lalu mengisap cairan hidungnya keluar (pada bayi) 3. Bila demam, kenakan pakaian terang,beri obat demam,atur suhu ruangan

DAFTAR PUSTAKA

Kamus kedokteran Dorland edisi 25 Murray, robert.2003.Biokimia Harper.jakarta:EGC Sudoyo, Aru, W.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:FKUI Ganong, WF.2008.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta:EGC Nelson.1999.Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Jakarta:EGC Price, sylvia, A.2006. Patofisiologi konsep klinis proses penyakit jilid 1. jakarta:EGC http: //www.scribd.com, Mashuri, 2009. http://sman 1 slawi.sch.id, Dimyanti, 2009. http://www.kalbe.co.id, dr. Nawanto, 2009. http://www.upi.ac.id, Rima, 2009. http://www.medicastore.com, Prof. Dr Ichramsyah, 2009. http://www.apotikputri.com, Putri,2009.