1

EPISTAKSIS

Rodney J. Schlosser, M.D.

Fitur jurnal ini diawali dengan sketsa kasus yang menyoroti masalah klinis umum. Bukti yang mendukung berbagai penanganan kemudian disajikan, diikuti oleh sebuah pedoman formal, ketika mereka ada. Artikel ini berakhir dengan rekomendasi klinis penulis.

Seorang pria 61 tahun pergi ke ruang gawat darurat dengan epistaksis dari sisi kiri yang telah berlangsung selama 1 jam. Ia memperkirakan telah kehilangan sekitar 1/2 cangkir darah dan melaporkan tidak ada riwayat obstruksi hidung, epistaksis, trauma, diatesis perdarahan, atau mudah memar. Dia memiliki riwayat penyakit hipertensi. Pengobatannya meliputi atenolol dan aspirin dengan dosis rendah. Bagaimana seharusnya pasien ini dievaluasi dan diobati?

MASALAH KLINIS Epistaksis diperkirakan terjadi pada 60% dari orang di seluruh dunia selama hidup mereka, dan sekitar 6% dari mereka yang mimisan mencari perawatan medis. Prevalensi ini meningkat untuk anak-anak kurang dari 10 tahun dan kemudian naik lagi setelah usia 35 tahun.

Anatomi Fitur Lebih dari 90% dari episode epistaksis terjadi di sepanjang anterior septum nasi di sebuah lokasi yang disebut Kiesselbachs area. Suplai vaskuler berasal dari arteri karotis eksterna melalui cabang labialis superior dari arteri fasialis dan cabang-cabang terminal dari arteri sphenopalatina dan dari arteri karotis interna melalui arteri ethmoidalis anterior dan posterior. Sekitar 10% dari mimisan berasal dari posterior, sepanjang septum nasi atau dinding lateral nasi. Darah disuplai ke daerah ini dari arteri karotis eksterna melalui sphenopalatina cabang dari arteri maxilaris interna (Gambar 1). Epistaksis posterior lebih umum pada pasien yang lebih tua, dalam satu laporan retrospektif, usia rata-rata pasien dengan epistaksis posterior yakni 64 tahun.
Dari Departemen Bedah Kepala dan Leher Otolaringologi, Universitas Kedokteran Carolina Utara, Charleston. N Engl J Med 2009;360:784-9.
Copyright 2009 Massachusetts Medical Society.

Penyebab dan Kondisi yang Berhubungan Kondisi baik lokal maupun sistemik berkontribusi terhadap epistaksis. Selfinduced digital trauma (mengupil) yang umum terjadi, terutama di kalangan anak-anak. Trauma mukosa hidung disebabkan obat topikal, seperti kortikosteroid atau antihistamin, dapat mengakibatkan epistaksis kecil pada 17-23% dari pasien menggunakan produk ini. Insiden epistaksis tampaknya lebih rendah jika pasien
Dari Departemen Bedah Kepala dan Leher Otolaringologi, Universitas Kedokteran Carolina Utara, Charleston. N Engl J Med 2009;360:784-9.
Copyright 2009 Massachusetts Medical Society.

menyemprotkan di lateral secara langsung untuk meminimalkan dampak dari obat pada septum. Penggunaan obat jenis narkotik pada hidung juga dapat menyebabkan epistaksis. Epistaksis di bagian dalam mungkin merupakan hasil dari trauma pada tulang hidung atau septum. Dehumidifikasi pada mukosa hidung mungkin mendasari peningkatan kejadian mimisan yang tercatat selama musim dingin. Faktor lain yang terkait dengan epistaksis termasuk perforasi septum, sesuatu yang membuat mukosa kering, rinosinusitis virus atau bakteri, dan neoplasma. Kondisi sistemik yang berhubungan dengan koagulopati juga harus

dipertimbangkan pada pasien dengan epistaksis. Dalam satu penelitian retrospektif, 45% dari pasien rawat inap untuk epistaksis mengalami gangguan sistemik dengan potensi yang berkontribusi pada mimisan, termasuk gangguan genetik seperti hemofilia dan acquired coagulopathies yang disebabkan penyakit hati atau ginjal, penggunaan obat antikoagulan, atau kanker hematologi. Aspirin dosis rendah tampaknya sedikit meningkatkan risiko epistaksis, dalam uji coba secara acak pada pemberian aspirin dosis rendah sebagai profilaksis kardiovaskuler pada wanita, dilaporkan angka kejadian epistaksis pada masing-masing kelompok aspirin dan plasebo yakni 19,1% dan 16,7%, selama periode 10 tahun. Terapi alternatif, seperti mengkonsumsi bawang putih, ginkgo, atau ginseng, juga dapat menyebabkan systemic coagulopathies ringan yang mengakibatkan terjadinya epistaksis. Hipertensi dapat menyebabkan epistaksis, tetapi teori ini masih kontroversial. Sebuah penelitian cross-sectional yang berbasis populasi menunjukkan tidak adanya hubungan antara hipertensi dan epistaksis. Dalam sebuah studi prospektif pasien dengan hipertensi yang mengalami epistaksis, kejadian epistaksis tidak terkait dengan tingkat keparahan hipertensi. Dalam populasi ini, tekanan darah yang diukur pada saat epistaksis mirip dengan tekanan darah yang diukur secara rutin. Sebaliknya, penelitian lain telah melaporkan adanya peningkatan tekanan darah pada pasien yang mengalami epistaksis. Ketika onset epistaksis terjadi secara tiba-tiba, sulit untuk menentukan apakah hipertensi adalah penyebabnya, karena banyak pasien dengan perdarahan aktif memiliki kecemasan yang mengarah pada peningkatan tekanan darah. Hereditary hemorrhagic telangiectasia merupakan kelainan genetik yang sering menyebabkan mimisan. Gambaran klinis yang ditunjukkan pada Gambar 2 adalah karakteristiknya.
Dari Departemen Bedah Kepala dan Leher Otolaringologi, Universitas Kedokteran Carolina Utara, Charleston. N Engl J Med 2009;360:784-9.
Copyright 2009 Massachusetts Medical Society.

PENANGANAN DAN BUKTI Evaluasi dari setiap pasien dengan epistaksis harus dimulai dengan memastikan airway aman dan hemodinamik stabil. Terlepas dari gambaran yang menakutkan, sebagian besar mimisan tidak membahayakan jiwa. Riwayat pasien secara keseluruhan harus dicatat, dengan memperhatikan lateralitas, durasi, frekuensi, dan tingkat keparahan epistaksis, untuk setiap faktor yang berkontribusi atau yang menyebabkan, seperti diuraikan di atas; dan riwayat penyakit keluarga seperti gangguan perdarahan. Pemeriksaan fisik harus fokus pada lokalisasi sumber perdarahan cavum nasi anterior atau posterior. Semprotan anestesi topikal dan vasokonstriktor, seperti kombinasi dari lidocaine atau ponticaine dengan fenilefrin atau oxymetazoline, mungkin cukup diperlukan untuk mengendalikan perdarahan sehingga cukup memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan fisik yang memadai. Semprotan ini dapat diaplikasikan secara terpisah atau dicampur dan diberikan secara bersamaan. Selain semprotan topikal, sikap penuh kehati-hatian agar tidak menyebabkan trauma, serta pengaplikasian anestesi topikal dan vasokonstriktor pada sumbat kapas dapat berguna. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa penanganan ini sering memperlambat atau menghentikan pendarahan dan dapat digunakan untuk menghilangkan bekuan apapun secara gentle, membuat pasien lebih nyaman selama dilakukannya pemeriksaan secara menyeluruh. Pada pasien yang secara klinis signifikan mengalami perdarahan posterior, suntikan transpalatal pada arteri sphenopalatina dapat berguna. Hal ini paling mudah dilakukan dengan bending jarum 25-gauge pada 2,5 cm dan memasukkan jarum melalui foramen
Dari Departemen Bedah Kepala dan Leher Otolaringologi, Universitas Kedokteran Carolina Utara, Charleston. N Engl J Med 2009;360:784-9.
Copyright 2009 Massachusetts Medical Society.

palatina desending yang terletak medial di atas molar kedua. Setelah aspirasi untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak masuk pembuluh darah, 1,5-2,0 ml 1% lidocaine dengan epinephrine pengenceran 1:100.000 harus disuntikkan secara perlahan-lahan. Setelah pendarahan melambat, bekuan dalam rongga hidung perlu disedot sampai bersih sehingga asal perdarahan dapat dievaluasi. Untuk pasien dengan perdarahan berat, pemeriksaan hitung darah lengkap harus dilakukan, termasuk pemeriksaan golongan darah dan skrining untuk kemungkinan transfusi. Sebagian besar pasien datang dengan epistaksis derajat ringan sampai sedang yang tidak memerlukan transfusi, dan pemeriksaan koagulasi umumnya tidak diperlukan. Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan pada pasien tertentu misalnya pada pasien yang menggunakan warfarin, pemeriksaan mungkin diperlukan untuk menentukan seperti apakah tingkat antikoagulasi yang supratherapeutic, dan pada pasien dengan kondisi sistemik yang dapat menyebabkan koagulopati, pengujian untuk disfungsi hati atau ginjal mungkin diperlukan. Bahkan ketika pemeriksaan dilakukan secara selektif, hasilnya normal pada hampir 80% pasien epistaksis berulang unilateral yang tidak merespon pada tindakan konservatif sederhana, yang diuraikan secara langsung di bawah, sebaiknya dicurigai adanya neoplasma. Hampir semua pasien dengan neoplasma sinonasal jinak atau ganas muncul gejala secara unilateral (atau setidaknya asimetris) seperti obstruksi hidung, rinorea, nyeri wajah, atau bukti adanya cranial neuropathies, seperti mati rasa pada wajah atau penglihatan ganda. Setiap epistaksis unilateral berulang perlu dipertimbangkan untuk pemeriksaan radiologi, seperti computed tomography atau magnetic resonance imaging, dan evaluasi endoskopi untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kondisi serius.

PILIHAN PENGOBATAN Kebanyakan mimisan anterior merupakan self-limited dan tidak memerlukan perawatan medis. Hal ini dapat dikontrol dengan mencubit sisi anterior hidung selama 15 menit, yang bisa berfungsi tamponade untuk pembuluh darah di septum anterior. Pasien harus serileks mungkin. Posisi kepala bisa maju ataupun mundur, tergantung mana yang lebih nyaman, tetapi penting bagi pasien untuk menghindari menelan atau mengaspitasi setiap darah yang mengalir di posterior faring. Sebuah kesalahan umum
Dari Departemen Bedah Kepala dan Leher Otolaringologi, Universitas Kedokteran Carolina Utara, Charleston. N Engl J Med 2009;360:784-9.
Copyright 2009 Massachusetts Medical Society.

terjadi adalah pasien mencoba untuk mengompres daerah sepanjang tulang hidung. Penekanan harus diaplikasikan lebih distal dengan mengompresi ala nasi & menekan septum. Selain penekanan, semprotan oxymetazoline topikal mungkin berguna. Dalam suatu studi, semprotan oxymetazoline menghentikan pendarahan pada 65% dari pasien epistaksis yang sedang terlihat di ruang gawat darurat secara berturut-turut. Pasien yang refrakter terhadap penekanan dan vasokonstriktor topikal mungkin memerlukan kauter. Setelah hidung disiapkan dengan anestesi dan dekongestan, seperti dijelaskan di atas, kauterisasi kimia dengan silver nitrate dapat dilakukan. Hal ini memiliki profil keamanan yang dapat diterima, dan dalam serangkaian kasus, penanganan ini dapat mengontrol epistaksis hanya dalam waktu setengah dari pasien yang perdarahannya tidak merespon vasokonstriktor topikal dan kompresi. Hanya satu sisi septum yang dibakar pada suatu waktu untuk mengurangi risiko terjadinya iatrogenic septal perforation, meskipun kejadian yang sebenarnya dari komplikasi ini tidak diketahui secara tepat. Kauterisasi kimia dapat digunakan pada perdarahan aktif ringan atau setelah perdarahan aktif berhenti dan prominent vessels telah diidentifikasi. Ketika kauterisasi septum bilateral diperlukan, pengobatan harus dipisahkan oleh 4 sampai 6 minggu untuk memberikan waktu bagi penyembuhan mukosa. Mimisan parah yang tidak responsif terhadap kauter kimia mungkin memerlukan kauterisasi listrik, meskipun hal ini memerlukan peralatan khusus. Anterior nasal packing digunakan untuk epistaksis yang berasal dari Kiesselbachs area dan refrakter terhadap perawatan di atas. Produk packing yang tradisional terdiri dari bahan nondegradable, seperti kasa dilapisi dengan petroleum jelly, spons terbuat dari polivinil asetat dihidroksilasi yang mengembang saat basah (Merocel, Medtronic), dan inflatable pack dengan lapisan hidrokoloid yang tetap kontak dengan mukosa setelah pusat pack telah kempes dan dicabut (Rapid Rhino, ArthroCare). Pack ini dibiarkan pada tempatnya selama 1 sampai 3 hari sebelum dicabut. Dalam penelitian secara acak terkontrol, sekitar 60 sampai 80% kasus refrakter terhadap vasokonstriktor dan kompresi adalah mereka yang menggunakan penghenti pendarahan. Penyisipan dan pencabutan pack ini dapat menyebabkan trauma mukosa, yang dapat menyebabkan perdarahan berulang ataupun nyeri. Dalam sebuah uji coba secara acak membandingkan Merocel dengan Rapid Rhino, tidak ada perbedaan yang
Dari Departemen Bedah Kepala dan Leher Otolaringologi, Universitas Kedokteran Carolina Utara, Charleston. N Engl J Med 2009;360:784-9.
Copyright 2009 Massachusetts Medical Society.

signifikan dalam tingkat di mana pengontrolan epistaksis, namun pasien dan dokter menemukan bahwa Rapid Rhino mudah disisipkan dan dicabut. Berbagai bahan penyerap atau terdegradasi tidak memerlukan pencabutan secara formal yang berguna untuk pasien dengan atau tanpa koagulopati. Oxidized cellulose (Surgicel, Johnson & Johnson) dan busa atau pasta purified bovine collagen (gelfoam, Pfizer) meningkatkan pembentukan gumpalan darah dan sederajat dengan tamponade. Produk penyerap lainnya ialah microfibrillar collagen (Avitene, Davol), porcine gelatin (Surgiflo, Johnson & Johnson), dan bovine gelatin-human trombin (FloSeal, Baxter). Produk-produk ini umumnya tersedia sebagai bubuk yang dicampur dengan cairan untuk membuat bubur yang konsistensinya mirip dengan oatmeal yang telah dimasak atau bubur jagung yang kemudian dapat diaplikasikan secara topikal dengan jarum suntik. Keuntungan dari produk ini adalah mereka sesuai dengan struktur tiga-dimensi dari rongga hidung dan mudah digunakan. Keputusan tentang produk mana yang digunakan didasarkan pada ketersediaan, biaya, dan preferensi dokter. Dalam uji coba secara acak (unblinded trial) (didukung sebagian oleh Baxter Biosurgery)

membandingkan FloSeal dengan nasal packing (dengan menggunakan Merocel, kain kasa yang dilapisi petroleum jelly, atau Rapid Rhino), FloSeal ditemukan secara signifikan lebih efektif dalam menghentikan mimisan (angka perdarahan ulang di minggu pertama, 14%, vs 40% untuk terapi lainnya secara keseluruhan). Pasien juga melaporkan kepuasan yang lebih besar dan ketidaknyamanan yang berkurang dengan FloSeal dibandingkan dengan bentuk-bentuk packing lainnya. Biaya umumnya lebih tinggi untuk FloSeal, tetapi mereka dapat diimbangi oleh biaya kunjungan follow up yang diperlukan untuk mencabut packing. Terlepas dari bahan penyerap yang digunakan, kebanyakan dokter merekomendasikan moisturizing saline spray setelah perdarahan berhenti selama 24 sampai 48 jam, yang dapat memfasilitasi baik penyembuhan mukosa maupun degradasi bahan packing. Posterior nasal packing mungkin diperlukan untuk pendarahan disebabkan oleh arteri sphenopalatina. Inflatable balloons, seperti Epistat (Medtronic) dan kateter Foley, yang banyak digunakan untuk posterior packing. Posterior packing yang tradisional dengan kapas kasa dimasukkan melalui mulut dan kemudian ditarik kembali ke dalam nasofaring juga dapat digunakan, tetapi mereka lebih sulit untuk ditempatkan. Agar
Dari Departemen Bedah Kepala dan Leher Otolaringologi, Universitas Kedokteran Carolina Utara, Charleston. N Engl J Med 2009;360:784-9.
Copyright 2009 Massachusetts Medical Society.

efektif, posterior packing harus ditarik ke anterior dan harus menjadi tamponade di daerah choanae dan foramen sphenopalatina. Tamponade biasanya dilakukan dengan mengamankan ujung anterior dari balloon pack atau jahitan yang melekat pada posterior packing yang tradisional di sekitar ala nasi. Pengaturan ini menjadi suatu countertraction yang menjaga posterior pack tetap pada choanae, tapi perawatan harus dilakukan untuk menghindari trauma pada ala nasi, yang dapat mengakibatkan pressure necrosis. Dalam salah satu seri kasus, pack penghentian epistaksis posterior pada sekitar 70% dari pasien dengan perdarahan posterior. Ketika pack hidung berada di tempat, salep antibiotik topikal yang melapisi kemasan hidung atau antibiotik oral sering digunakan karena kekhawatiran akan toxic shock syndrome. Insiden dari sindrom ini setelah penempatan packing untuk epistaksis tidak diketahui. Sejumlah 16,5 kasus per 100.000 telah dilaporkan pada pasien yang menjalani operasi hidung yang paket hidung, tetapi tidak jelas apakah kasus tersebut karena packing atau karena operasi, karena toxic shock syndrome juga telah dilaporkan setelah operasi sinonasal tanpa penggunaan nasal packing. Karena sindrom ini jarang, tidak ada data yang menunjukkan bahwa risikonya akan berkurang dengan penggunaan terapi antibiotik. Pasien dengan nasal packing bilateral anterior atau posterior biasanya dirawat di rumah sakit untuk pemantauan saturasi oksigen karena berpotensi mengalami apneic spells. Ketika tindakan konservatif gagal untuk menghentikan perdarahan, embolisasi atau bedah ligasi pembuluh darah yang menyertai diperlukan. Intervensi secara radiologi dapat mengembolisasi cabang distal dari arteri maksilaris internal dan arteri sphenopalatina untuk mimisan posterior. Risiko komplikasi utama, seperti stroke, kelumpuhan wajah, kebutaan, atau nefropati terkait dengan administrasi material kontras, yakni sekitar 4%. Komplikasi kecil, seperti hematoma, terjadi pada sekitar 10% kasus. Angka kesuksesan dalam serangkaian kasus kebanyakan 80 sampai 90%. Menurut beberapa kasus laporan berseri dan tinjauan literatur, tingkat keberhasilan untuk bedah ligasi (surgical ligation) dari arteri sphenopalatina setara atau lebih baik dari tingkat keberhasilan embolisasi. Ligasi dapat dilakukan dalam 30 sampai 60 menit dengan menggunakan teknik-teknik endoskopik modern. Ligasi endoskopi dari arteri sphenopalatina menghindari risiko yang terkait dengan angiografi tetapi
Dari Departemen Bedah Kepala dan Leher Otolaringologi, Universitas Kedokteran Carolina Utara, Charleston. N Engl J Med 2009;360:784-9.
Copyright 2009 Massachusetts Medical Society.

membutuhkan anestesi general. Biaya kesehatan keseluruhan perawatan menurun lebih dari 50% ketika mimisan posterior diperlakukan dengan pack posterior untuk kontrol langsung, diikuti dengan ligasi endoskopi dari arteri sphenopalatina. Penggunaan ligasi endoskopi, dibandingkan dengan penggunaan nasal packing posterior yang tradisional, diperbolehkan untuk penanganan awal dari rumah sakit dalam satu penelitian prospektif tentang epistaksis. Epistaksis anterior yang gagal untuk merespon kauter dan packing jarang terjadi, namun intervensi bedah kadang-kadang diperlukan. Embolisasi arteri ethmoidalis anterior dan posterior jarang dilakukan karena ada risiko cannulating pada arteri karotis interna, yang meningkatkan risiko stroke, atau pada arteri oftalmikus, yang meningkatkan risiko kebutaan. Kebanyakan otorhinolaryngologists melakukan ligasi ekstenal arteri ethmoidalis anterior dan posterior melalui sayatan kecil di dekat medial alis dan melakukan kauter bipolar atau kliping pembuluh darah pada orbit sebelum keluar melalui foramen ethmoidalis anterior dan posterior. Risiko stroke dan kebutaan sangat berkurang ketika penanganan bedah dilakukan. Setelah epistaksis telah dikendalikan, perawatan rutin pada mukosa hidung umumnya dianjurkan untuk mencegah kekambuhan. Topical gel, lotion, dan salep yang tersedia untuk melembabkan mukosa dan menyebabkan penyembuhan pada friable mukosa dan pembuluh darah superfisial. Dalam uji coba secara acak (single-blind) yang melibatkan anak-anak dengan epistaksis berulang, penggunaan krim antiseptik mengurangi angka kekambuhan, dibandingkan dengan tidak diberikan treatment. Namun, review Cochrane dari tiga uji (dua acak) dari manajemen epistaksis berulang pada anak-anak, tidak yakin, dengan tidak adanya perbedaan definitif dalam hasil yang diamati dengan tiga penanganan yang berbeda: krim antiseptik topikal, kauter nitrat argentin, dan tidak diberikan treatment.

AREA KETIDAKPASTIAN Banyak aspek dari manajemen epistaksis belum dievaluasi dalam percobaan acak, termasuk kemanjuran pada tamponade yang diaplikasikan sendiri,

vasokonstriktor, dan terapi topikal lainnya, jenis nasal packing yang optimal dan

Dari Departemen Bedah Kepala dan Leher Otolaringologi, Universitas Kedokteran Carolina Utara, Charleston. N Engl J Med 2009;360:784-9.
Copyright 2009 Massachusetts Medical Society.

10

lamanya penggunaan, peran antibiotik dalam asosiasi dengan nasal packing, dan kegunaan berbagai teknik bedah dan embolisasi.

PEDOMAN Tidak ada pedoman formal profesional tentang epistaksis. Namun, rekomendasi untuk manajemen disediakan oleh American Academy of Otolaryngology - Bedah Kepala dan Leher (www.entnet.org / HealthInformation / Nosebleeds.cfm) umumnya konsisten dengan yang disajikan di sini.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Bagi sebagian besar pasien dengan epistaksis, seperti pasien dalam sketsa, memberikan respon terhadap pengobatan konservatif terdiri dari penekanan di septum anterior selama 15 menit, vasokonstriktor topikal, dan salep topikal untuk melembabkan. Meskipun beberapa percobaan acak telah dilakukan untuk mengevaluasi dan membandingkan penanganan pengobatan berbagai kasus, banyak kasus yang tidak merespon penanganan konservatif biasanya berespon pada kauter atau packing dengan berbagai bahan penyerap hemostatik. Kasus yang parah mungkin memerlukan packing posterior, intervensi bedah, atau embolisasi. Jika epistaksis berulang dalam kasus ini dijelaskan, penghentian aspirin harus dipertimbangkan. Episode berulang, terutama jika epistaksis unilateral atau disertai dengan gejala hidung lainnya, akan dipertimbangkan evaluasi radiologi dan endoskopi untuk menyingkirkan kemungkinan adanya proses neoplastik.

Dari Departemen Bedah Kepala dan Leher Otolaringologi, Universitas Kedokteran Carolina Utara, Charleston. N Engl J Med 2009;360:784-9.
Copyright 2009 Massachusetts Medical Society.