HIPERLIPIDEMIA

Definisi Hiperlipidemia

HIPERLIPIDEMIA Kelainan metabolisme lemak yang ditandai oleh peningkatan kadar lemak (lipid) darah

LIPID

Asam lemak Trigliserida Kolesterol Fosfolipid Eicosanoid Sphingolipids

LIPID

Lipid
Metabolisme Lipid

Katabolisme

Anabolisme

Lipid
Metabolisme Lipid

Lipoprotein

Kolesterol, trigliserida, fosfolipid agar dapat diangkut dalam aliran darah harus berikatan dengan protein membentuk senyawa yang larut Lipoprotein

Lipoprotein

Lipoprotein
Tipe Tipe Lipoprotein
Kilomikron Very Low Density Lipoprotein (VLDL) Low Density Lipoprotein (LDL) Intermediate Density Lipoprotein (IDL) High Density Lipoprotein (HDL)

Lipoprotein
Tipe Tipe Lipoprotein

Lipoprotein
Fungsi Lipoprotein

Lipoprotein

Transportasi & Distribusi Lipoprotein

Transportasi & Distribusi Lipoprotein

Transportasi & Distribusi Lipoprotein

Transportasi & Distribusi Lipoprotein

Biosintesis De Novo Kolesterol

Hiperlipidemia
Etiologi
Genetik Gangguan pada transpor lipoprotein Non genetik pola hidup penyakit obat

Hiperlipidemia Primer
Jenis Kelainan Hiperkolesterolemia Familial (FH) Hiperkolesterolemeia poligenik kolesterol Sangat tinggi trigliserida Tinggi/normal Penyebab Gangguan aktivasi reseptor LDL

Tinggi

Normal

Gangguan yang jelas belum pasti Gangguan ringan pada reseptor LDL Gangguan apolipoprotein B-100 Pengurangan katabolisme protein

Hipertrigliseridemia familial

Tinggi

Sangat tinggi

Produksi berlebih VLDL-trigliserida di hati Gangguan lipolisis

Hiperlipidemia familial campuran Hiperlipidemia remnan Sindrom Kilomikronemia

Tinggi Sangat tinggi Tinggi

Tinggi TInggi Sangat tinggi

Produksi berlebih dari VLDL yang mengandung Apo B-100 Gangguan metabolisme lipoprotein Gangguan pada pembersihan remnan lipoprotein oleh hati Defisiensi enzim LPL Defisiensi Apo C II

Hiperlipidemia Sekunder

Penyebab Penyakit Hiperkolesterolemia Hipotiroidisme, penyakit hati obstruktif, sindrom nefrotik, anorexia nervosa, intermiten porphyria akut Obesitas, diabetes melitus, lipodystrophy, hepatitis akut, lupus erythematosis sistemik. Monoklonal gammathophy: multiple myeloma, lymphoma Obesitas, malnutrisi Obat-obatan Progestin, diuretik tiazid, glukokortikoid, bloker, isotretionin, inhibitor protease,siklosforin, amiodaron. Alkohol, estrogen, -bloker, antijamur golongan Azol, glukokortikoid, tiazid, asparaginase, interperon, mirtazopin, steroid anabolik. -bloker, steroid anabolik, probukol, isotretionin, progestin

Hipertrigliseridemia

HDL rendah

Klasifikasi Hiperlipidemia (WHO)

Tipe

Gangguan LP

Istilah

Kolesterol total

Kolesterol LDL

Trigliserida

Plasma

Tipe I

Kilomikron tinggi

Hiperkilomikronemia

Tinggi

Rendah/no rmal Tinggi

Tinggi

Putih susu

Tipe IIa

LDL tinggi

Hiperkolesterolemia

Tinggi/normal

Normal

Kuning jernih
Keruh

Tipe IIb

VLDL&LDL tinggi

Hiperlipoproteinemia

Tinggi

Tinggi

Tinggi

Tipe III

Kilomikron sisa&IDL tinggi

Hiperlipidemia Remnant

Tinggi

Rendah/no rmal

Tinggi

Keruh

Tipe IV

VLDL tinggi Kilomikron&VLDL tinggi

Hipertrigliserida endogen

Tinggi/normal

Normal

Tinggi

Keruh

Tipe V

Hipertrigliserida campuran

Tinggi

Normal

Tinggi

Putih susu

Prevalensi

Prevalensi menurut WHO Prevalensi menurut NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys) Prevalensi di Indonesia jumlah yang meninggal akibat PJK sekitar 448 per 100000 orang

Prevalensi

Manifestasi Klinik ???

Tipe Gejala
Tipe Gejala

Sakit perut, hepatosplenomegali, eruptive xanthoma

Sakit perut, pankreatitis, eruptive xanthoma

I I a I I b III

Xanthoma, xanthelasma, tuberous xanthoma, arcus cornealis Obesitas, DM

III

I I a I I b

Xanthoma, xanthelasma, tendon, tuberous xanthoma Planar xanthoma, xanthelasma, lipemia berat

Tuberoeruptive xanthoma pada siku dan lutut, xanthoma planar pada telapak tangan.

Xanthoma, DM, Hiperurikemia

IV Penyakit Jantung iskhemia, obesitas, diabetes mellitus, hiperurikemia pada terapi estrogen

IV

obesitas, diabetes mellitus, hiperurikemia pada terapi estrogen

V

Eruptive xanthoma ,hepatosplenomegali, sakit perut, Pankreatitis

Eruptive xanthoma pada kulit, lipemia retinalis,hepatosplenomegali, sakit perut

Manifestasi Klinik

Tuberous Xanthoma

Eruptive Xanthoma

Manifestasi Klinik

Arcus Cornealis

Xanthelasma

Manifestasi Klinik

Lipemia Retinalis

Diagnosis

PENANGANAN HIPERLIPIDEMIA

Prinsip Dasar Pencegahan

ATP (Adult Treatment Panel) III Intensitas terapi untuk mengurangi resiko harus disesuaikan dengan resiko absolut setiap orang
Status resiko ; kadar LDL Faktor resiko Penanganan Non Farmakologi dan Farmakologi Pencegahan Primer dan Pencegahan Sekunder

Prinsip Dasar Pencegahan

Pencegahan Primer dan Pencegahan Sekunder Pencegahan Primer ; Bagi penderita hiperlipidemia tanpa PJK Pencegahan Sekunder ; Bagi penderita hiperlipidemia dengan PJK

Penanganan Non Farmakologi

TLC (Therapeutic Lifestyle Changes) Sasaran ; Mengurangi asupan lemak jenuh (<7% total kalori) Mengurangi asupan kolesterol (<200 mg/hari) Pilihan terapi asupan stanols/sterols (2g/hari) Pilihan terapi asupan makanan berserat (10-225 g/hari) Mengurangi bobot badan Meningkatkan aktivitas fisik

Penanganan Non Farmakologi

TLC (Therapeutic Lifestyle Changes)
Makanan yang dianjurkan Daging/ikan Daging muda, daging ayam tanpa kulit, ikan laut, batasi udang, cumi, Dibakar/direbus Putih telur boleh bebas Minyak jagung, kacang, bunga matahari Makanan yang dihindari Daging berlemak, kulit ayam/bebek, sosis, daging olahan, jeroan, makanan kaleng. Kuning telur 2 butir/minggu Semua minyak goreng /mentega

Telur Lemak/minyak

Kacang

Kacang, tahu, tempe, kwaci, wijen.

Lemak selain yang disebut di kiri

Nasi, roti

Semua jenis nasi dan roti yang tidak diolah Semua jenis tidak terbatas

Nasi olahan (kebuli, lemak), roti isi.

Sayuran

Buah

Bebas

Batasi alpukat, kelapa, durian.

Penanganan Non Farmakologi

Penanganan Farmakologi
Inhibitor Kompetitif Reduktase HMG-COA Resin Pengikat Asam Empedu (BAR) Niacin (Nicotinic Acid) Turunan Asam Fibrat

Prospektif ; Ezetimibe Probukol D-Tiroksin

Penanganan Farmakologi
Inhibitor Kompetitif Reduktase HMG-COA
Mekanisme Kerja Inhibisi -> sintesis kolesterol terhambat ->meningkatkan ekspresi reseptor LDL dan menurunkan degradasi reseptor -> mengurangi simpanan LDL plasma. Contoh Obat Lovastatin, simvastatin, pravastatin, atorvastatin, cerivastatin dan fluvastatin Perkiraan kesetaraan kekuatan obat ; Pravastatin = Lovastatin, Simvastatin = 2x Lovastatin, Fluvastatin x Lovastatin

Diberikan pada malam hari (dosis tunggal satu kali sehari)

Penanganan Farmakologi
Inhibitor Kompetitif Reduktase HMG-COA
Efek Samping : Hepatotoksik Gangguan pengukuran AST & ALT (2-3 x lipat) Myopathy (nyeri otot, kelelahan, urin kecoklatan) Kontraindikasi Tidak diberikan pada wanita hamil Penyakit hati kronis

Penanganan Farmakologi
Resin Pengikat Empedu (BAR)
Mekanisme Kerja Resin(+) mengikat asam empedu(-) -> feses (lemak, resin, asam empedu) -> sintesis asam empedu (peningkatkan jumlah reseptor LDL) -> uptake LDL oleh hati -> kadar LDL plasma turun.

upregulation dari HMG-CoA reductase -> + Statin

Contoh Obat Kolestipol, kolestiramin, kolesevelam (bubuk atau tablet). Peningkatan dosis secara bertahap 5g/4g per hari - 20 g per hari secara oral Terapi hiperkolesterolemia familial heterozigot Dicampur sari buah atau air biarkan terhidrasi 1 menit

Penanganan Farmakologi
Resin Pengikat Empedu (BAR)
Efek Samping Konstipasi, rasa kembung dan keluhan saluran cerna lainnya Hipovitaminosis vitamin larut lemak Jantung rasa terbakar dan diare (jarang) Peningkatan batu empedu, terutama pada pasien kegemukan (jarang) kulit kering dan mengelupas -> + Lanolin. Kontraindikasi Relatif Penderita hipertrigliserida (baseline>250mg/dl) -> + Statin

Penanganan Farmakologi
Niacin (Nicotinic Acid)
Mekanisme Kerja Inhibisi hormon-sensitive lipase (di jaringan adiposa) -> hambat lipolisis trigliserida -> mengurangi transport asam lemak bebas ke hati -> menurunkan sintesis trigliserida hepatik. Inhibisi sintesis dan esterifikasi asam lemak (di hati) -> reduksi sintesis trigliserida -> penurunan produksi hepatic VLDL. Peningkatan aktivitas LPL-> penguraian kilomikron dan VLDL meningkat Peningkatan kadar kolesterol HDL dan Apo A-1 plasma -> katabolisme HDL diturunkan

Penanganan Farmakologi
Niacin (Nicotinic Acid)
Tablet kristal niasin Dosis terbagi, 100 mg 2 atau 3 kali sehari ditingkatkan bertahap Dimakan setelah sarapan atau makan sore Sediaan lepas lambat tersedia dalam kekuatan 2 g

Efek samping Flushing dan pruritus Gangguan pengukuran AST & ALT (2x lipat) Induksi resistensi insulin -> hyperglicemia ( reversibel) Hiperurikemia -> gout -> + Alopurinol
Kontraindikasi Wanita hamil DM & gout (relatif) Penyakit hati kronis

Penanganan Farmakologi
Turunan Asam Fibrat
Mekanisme Kerja Belum diketahui pasti Ikatan dengan peroxisome proliferator-activated reseptors (PPARs) -> stimulasi sintesis LPL, mereduksi ekspresi apoC-III, dan meningkatkan ekspresi apoA-I dan apoA-II Kenaikan LPL -> kenaikan klirens lipoprotein kaya trigliserida Reduksi ekspresi apoC-III -> meningkatkan klirens VLDL Peningkatan ekspresi apoA-I dan apoA-II -> kenaikan HDL

Contoh Obat Gemfibrozil, Fenofibrat, dan Clofibrat Efek samping bervariasi Gemfibrozil, dan Clofibrat kontraindikasi pada wanita hamil dan menyusui

Penanganan Farmakologi
Ezetimibe senyawa basa azetidione -> memblok dinding ususnya Glukoronidasi di usus -> senyawa aktif glukoronid diekskresikan ke empedu. Kombinasi statin dosis rendah dan 10 mg ezetimbe Ezetimbe hanya diberikan sekali sehari Probukol Mekanisme kerjanya belum jelas Peningkatan aktivitas cholestreyl ester transfer protein (CETP). Dosis 500 mg dua kali sehari. Sifat antioksidannya -> Atherosclerosis

D-Tiroksin
Mekanisme kerjanya yaitu meningkatkan konversi kolesterol menjadi asam empedu dan meningkatkan metabolisme LDL dengan cara menambah reseptor LDL hingga kadar LDL menurun.

Pemilihan Terapi Farmakologi Berdasarkan Tipe Hiperlipidemia

Tipe I Pilihan Obat Tidak diindikasikan Terapi Kombinasi -

IIa

HMG Co-ARI (gol. Statin)

Cholestyramine/Colestipol Niacin

Niacin atau resin asam empedu (BAR)

Gol. Statin atau Niacin Gol. Statin atau resin asam empedu (BAR) ERT/HRT * Resin asam empedu/Gol. Fibrat/Niacin Gol. Statin/Niacin/Resin asam empedu (BAR)** Gol. Statin atau Gol. Fibrat Gol. Statin atau Niacin Gol. Statin atau Gol. Fibrat Niacin Gol. Fibrat Niacin Minyak ikan

IIb

Gol. Statin Gol. Fibrat Niacin

III IV V

Gol. Fibrat Niacin Gol. Fibrat Niacin Gol. Fibrat Niacin

Interaksi Antar Obat Anti Hiperlipidemia

No 1

Antihiperlipidemia Gol. Statin

Antihiperlipidemia lain Gemfibrozil Niasin

Keterangan Rhabdomyolisis, resiko myopati serta gagal ginjal akut Rhabdomyolisis, resiko myopati Kolestiramin dan kolestipol mengurangi level serum pravastin tetapi efek total penurunan lipid meningkat

2.

Kolestiramin

Pravastin

Hormon tiroid

Mengurangi absorpsi hormon tiroid

3. 4.

Niasin Probukol

Lovastatin Klorfibrat Resin

Kasus Rhabdomyolisis Menurunkan kadar HDL Meningkatkan efek hipolipidemia Meningkatkan efek terapi Gemfibrozil

5.

Gemfibrozil

Resin

Interaksi Antihiperlipidemia dengan Obat Lain

No. 1 2

Antihiperlipidemia Niasin Lovastatin, Pravastin Warfarin

Obat Lain

Keterangan Meningkatkan efek hipoprotombikinase

Siklosporin, antikoagulan. Antipirin Propanolol

eritromisin,

Menyebabkan gagal ginjal akut. meningkatkan efek antikoagulan Menurunkan efek lovastatin Menurunkan efek lovastatin

Pravastin

Simvastatin

Siklosporin, asam nikotinat Antikoagulan Digoksin

eritromisin,

Resiko efek myopati dan rhabdomyolisis Meningkatkan efek antikoagulan Meningkatkan aktivitas jantung Tidak berefek terhadap kadar digitoksin plasma tetapi meningkatkan klirens digoksin dalam urin Meningkatkan bioavailabilitas Fluvastatin Meningkatkan bioavailabilitas Fluvastatin

Fluvastatin

Digoksin Simetidin, Ranitidin Omeprazol, Rifampisin

Interaksi Antihiperlipidemia dengan Obat Lain

Kolestiramin

Gol. Acarbose Antikoagulan, asetaminofen, sefalosforin, kloroquin, kortikosteroid, digitalis glikosida Methotrexate

Menurunkan level serum insulin, tetapi jika keduanya dihentikan level serum insulin meningkat Penggunaan bersama akan menurunkan absopsi obat-obat ini.

Menurunkan level serum Methotrexate Meningkatkan efek antikoagulan dan kadar antitrombin III, meningkatkan terjadinya sindrom miostik Meningkatkan resiko sindrom miostik

Gemfibrozil

Antikoagulan

Mibefradil

7 8

Niasin Klofibrat

Aspirin Antikoagulan Kontrasepsi oral Furosemid Obat Hipoglisemik Probenesid Rifampisin

Mengurangi reaksi flushing yang biasa terjadi dengan niasin, meningkatkan level serum niasin. Meningkatkan efek antikoagulan Meningkatkan level serum kolesterol dan trigliserida Pada pasien sindrom nefrotik menunjukkan diuresis nyata dan gejala muscular Meningkatkan efek hipoglisemi Meningkatkan level serum Clofibrate Mengurangi level serum metabolit aktif dan Clofibrat

Penanganan Farmakologi
Model Guide Line Penanganan Farmakologi

Target Terapi
Kelompok Resiko Sasaran LDL (mg/dL) Batas LDL terapi Non farmakologi (mg/dL) 100 Batas LDL pertimbangan terapi farmakologi (mg/dL) 130 (100-129) opsi pemakaian obat

PJK

atau resiko ekivalen PJK (resiko 10 th > 20%)

< 100

atau lebih faktor resiko (resiko 10 th 20%)

< 130

130

Resiko 10 th 10-20% : 130 Resiko 10 th < 10 % : 160

Tidak ada atau satu faktor resiko

< 160

160

190 (160-189) Opsi

Model Guide Line Penanganan Hiperlipidemia

Kelompok Resiko PJK atau ekivalen PJK

Model Guide Line Penanganan Hiperlipidemia

Kelompok dengan >2 Faktor Resiko, 10-20% resiko 10thn

Model Guide Line Penanganan Hiperlipidemia

Kelompok dengan 0-1 Faktor Resiko

Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia

Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia

Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia

Framingham tables

Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia

Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia

Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia

Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia

Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia

Sembilan Langkah Penanganan Hiperlipidemia

Perhatian Khusus
Lanjut Usia

Dimulai dosis lebih rendah dan ditingkatkan perlahan untuk meminimalkan efek samping. Wanita manula penderita PJK beresiko terkena osteoporosis: memilih terapi diet (asupan kalsium, olahraga, dan ERT (estrogen replacement therapy)).

Perhatian Khusus
Wanita Kontrasepsi oral -> mempengaruhi LDL dan HDL Penggantian estrogen untuk terapi menopause meningkatkan HDL sebesar 9-13% dan menurunkan LDL sebesar 4-10% Terapi obat tidak dilakukan atau tidak dilanjutkan selama masa kehamilan sehingga yang dilakukan adalah terapi diet

Perhatian Khusus
Anak anak
Anak-anak usia 2 -10 tahun menggunakan TLC Penggunaan resin (BAR)

TERIMAKASIH THANK YOU HATUR NUHUN MATUR NUWUN ARIGATO DANKE SCHOON

Atherosclesoris

Atherosclesoris

Atherosclesoris

Angina & Infark Myocardiac