Contoh PROPOSAL

BANTUAN TERNAK ……

DIAJUKAN OLEH :
KELOMPOK TANI TERNAK ………

DESA …………..
KECAMATAN ……………..
KABUPATEN ………………
NO. HP …………………..
20….
 KELOMPOK TANI TERNAK
……………
Desa ……… Kecamatan ……….. Kabupaten Grobogan

Nomor : (No urut surat kelompok)

Lampira : -
n
Perihal : Permohonan Bantuan Ternak Kepada
………… Yth. BUPATI GROBOGAN
di-
PURWODADI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………
Jabatan dalam kelompok : Ketua
Nama : ……………………
Jabatan dalam kelompok : Sekretaris
Masing-masing sebagai pengurus Kelompok Tani Ternak ……… Desa ………… Kecamatan
………. Kabupaten Grobogan mengajukan permohonan bantuan ternak …………….
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Foto copy Berita acara rapat pembentukan kelompok.
2. Foto copy Pengesahan susunan pengurus kelompok.
3. Foto copy KTP anggota kelompok yang masih berlaku
4. Foto copy KK anggota kelompok yang masih berlaku
5. Foto copy Sertifikat/Piagam Pengukuhan Kelas Kelompok
6. Surat keterangan domisili dan masih aktif kelompok.
7. Rencana Usaha Kelompok.
8. Kesepakatan Kelompok Tentang Pengelolaan Bantuan Hibah yang Diterima.
9. Pakta Integritas Penerima Hibah Daerah.
10. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal
11. Surat pernyataan tanggung jawab belanja hibah daerah.
12. Surat pernyataan memiliki kandang pemeliharaan, Sumber Pakan dan Air
13. Surat Keterangan Teregistrasi

Demikian permohonan yang kami buat dan atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
terima kasih.
….., ………….. 20….
Kelompok Tani Ternak …………
Ketua Sekretaris

…………… ………………

Mengetahui ;

Koordinator Wilayah Kecamatan PPL Disnakkan Wilayah Kecamatan Kepala Desa …………..
…………….. ……………..
Dinas Peternakan dan Perikanan Kabupaten
Grobogan

…………………………… …………………………… ………………….

NIP. ………………………….. NIP. …………………………..

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Peternakan dan Perikanan Kabupaten Grobogan
2. A r s i p
 PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN
TERNAK ………………..

I. Latar Belakang
Penduduk di Indonesia setiap tahunnya mengalami peningkatan. Semakin
meningkatnya jumlah penduduk Indonesia semakin meningkat pula kebutuhan protein
hewani dan secara langsung akan meningkatkan lonjakan kebutuhan daging. Ternak
merupakan penyedia protein hewani asal daging yang potensial. Kabupaten Grobogan
mempunyai masyarakat dan potensi alam yang sangat mendukung untuk sektor
peternakan, diantaranya adalah melimpahnya limbah hasil pertanian dan hutan yang dapat
menjadi sumber pakan untuk ternak.
Sehubungan dengan potensi tersebut, Kelompok Tani Ternak ………… Desa
………….. Kecamatan …………. Kabupaten Grobogan berkeinginan untuk
meningkatkan kesejahteraan dengan mencari sumber penghasilan alternatif untuk
menaikkan pendapatan anggota. Kegiatan yang ingin kami laksanakan adalah
pemeliharaan ternak …………., karena kami merasa sanggup untuk memelihara ternak
tersebut disamping pekerjaan utama kami. Usaha ini sudah banyak digeluti oleh
masyarakat, baik sebagai usaha pokok maupun usaha tambahan yang dalam
pengelolaannya masih menggunakan sistem tradisional. Upaya pengembangan usaha
dibidang peternakan tersebut kami memerlukan dukungan dan pendampingan pemerintah
melalui stimulant dalam bentuk pemberian ternak hibah kepada Kelompok Tani Ternak
………… Desa ………. Kecamatan ……… Kabupaten Grobogan oleh karena hal
tersebut kami memohon bantuan pengadaan ternak ……………kepada pihak yang terkait
dalam hal ini Bupati Grobogan untuk dapat merealisasikan permohonan tersebut.

II. Permasalahan
Dari uraian diatas, permasalahan utama yang ada di Kelompok Tani Ternak
……….. Desa ………. Kecamatan ………. Kabupaten Grobogan adalah terbatasnya
permodalan untuk menambah jumlah populasi ternak … yang dipelihara oleh anggota
kelompok.

III. Maksud dan Tujuan

Peningkatan populasi ternak sapi di Kelompok Tani Ternak …….. Desa ……….
Kecamatan ………. Kabupaten Grobogan bertujuan untuk :
1 Meningkatnya jumlah populasi ternak sapi di Kabupaten Grobogan.
.
2 Membentuk peternak pembudidaya …………. yang unggul dan berdaya saing.
.
3 Menggerakkan ekonomi rakyat yang berbasis peternakan.
.
4 Meningkatkan pendapatan dan kesejahteraan anggota khususnya serta kelompok
 . pada umumnya.

IV. Sasaran
Sasaran umum dari permohonan bantuan ternak ……… adalah
Kelompok : Kelompok Tani Ternak …………………….
Alamat : ……………………
Jumlah Anggota : ……………………

V. Indikator Keberhasilan
1 Peningkatan populasi ternak …….. di Kelompok Tani Ternak
. ………….Desa………….Kecamatan…….Kabupaten Grobogan.
2 Peningkatan usaha peternakan Kelompok Tani Ternak
. …………..Desa……….Kecamatan…….Kabupaten Grobogan.

VI. Manfaat Kegiatan

Dampak positif yang diharapkan dari kegiatan budidaya …… di Kelompok Tani
Ternak ………. Desa ………. Kecamatan ……… Kabupaten Grobogan adalah sbb:
1 Terwujudnya peningkatan kesejahteraan masyarakat petani dan peternak pada
. khususnya dan masyarakat luas pada umumnya.
2 Terwujudnya peningkatan kemampuan ekonomi dan penguasaan teknologi
. khususnya dalam pengelolaan budidaya ternak sapi secara profesional.
3 Terwujudnya peningkatan partisipasi dan kepedulian masyarakat dalam kegiatan
. pembangunan di Kabupaten Grobogan khususnya melalui sektor peternakan.
4 Meningkatkan kematangan kelompok dalam berorganisasi.
.

VII. Penutup
Permohonan bantuan ternak ……..yang diusulkan kepada Bupati Grobogan akan
membuka peluang pemberdayaan potensi Kelompok Tani Ternak ………. Desa ……….
Kecamatan ……… dalam upaya mewujudkan peningkatan kesejahteraan masyarakat di
Kabupaten Grobogan. Aspek lain yang terangkat dari dampak pelaksanaan kegiatan ini
adalah meningkatnya kesejahteraan masyarakat peternak peserta kegiatan dan daerah di
sekitarnya.
Demikian pemohonan bantuan ternak ……. di Kelompok Tani Ternak ……..
Desa …….. Kecamatan ………. atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
terima kasih.

………., …………… 20…..

Ketua Sekretaris
 ……………. …………….

KELOMPOK TANI TERNAK

……………
Desa ……… Kecamatan ……….. Kabupaten Grobogan

BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada tanggal ……. bulan ……. Tahun ……… di rumah …….. Desa ……..
Kecamatan ………. Kabupaten Grobogan, telah dilaksanakan musyawarah pembentukan
Kelompok Tani Ternak …….. dengan susunan pengurus sebagai berikut :

Pelindung : Kepala Desa …………..

Ketua : ………………………..

Sekretaris : ………………………..

Bendahara : ………………………..

Nama Anggota : 1. ……………………..

2. …………………….

3. …………………….

4. …………………….

5. …………………….

6. …………………….

7. dst..

Demikian Berita Acara Pembentukan Kelompok Tani Ternak ………. ini

dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kelompok Tani Ternak ……….

Ketua Sekretaris

…………….. ……………

Mengetahui ;

Koordinator Wilayah Kecamatan PPL Wilayah Kecamatan Kepala Desa …………..

…………….. ……………
Dinas Peternakan dan Perikanan Dinas Peternakan dan Perikanan
Kabupaten Grobogan Kabupaten Grobogan
 …………………………… …………………………… ………………….
NIP. ………………………….. NIP. …………………………..

KELOMPOK TANI TERNAK

……………
Desa ……… Kecamatan ……….. Kabupaten Grobogan

PENGESAHAN SUSUNAN PENGURUS

KELOMPOK TANI TERNAK ……………..
DESA ………….. KECAMATAN …………….. KABUPATEN GROBOGAN

Nama Kelompok : Kelompok Tani Ternak …………..

Alamat : …………….
Berdiri : …………….
1 Pelindung : Kepala Desa …………..
.
2 Ketua : …………….
.
3 Sekretaris : …………….
.
4 Bendahara : …………….
.
5 Jumlah Anggota : …………….
.

…………….,…………………..20………
Kelompok Tani Ternak ………………

Ketua Sekretaris

………………… …………………

Mengetahui ;

Koordinator Wilayah Kecamatan PPL Wilayah Kecamatan Kepala Desa …………..

…………….. ……………
Dinas Peternakan dan Perikanan Dinas Peternakan dan Perikanan
Kabupaten Grobogan Kabupaten Grobogan

…………………………… …………………………… ………………….

NIP. ………………………….. NIP. …………………………..
 FOTO COPY KK DAN KTP

KK
KTP

Catatan : Fotocopy KK dan KTP masing-masing anggota kelompok termasuk pengurus

kelompok
 Sertifikat
Pengukuhan Kelompok Tani Ternak Pemula
Nomor : …………………………….(Minta Ke desa)

Kami yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa ………… setelah memperhatikan

hasil penilaian yang dilakukan oleh Tim Pelaksana Penilaian Tingkat Desa …………...

Memberikan sertifikat pengukuhan sebagai KELOMPOK TANI TERNAK PEMULA

kepada : KELOMPOK TANI TERNAK ……………., Desa ……………. Kecamatan

…………. Kabupaten Grobogan yang mempunyai : ……… orang anggota.

Dengan memiliki Sertifikat Pengukuhan Kelompok Tani Ternak Pemula, maka dapat

dilakukan pembinaan untuk klasifikasi dan kebutuhan kelompok tani ternak.

…………………., …………. ..
Kepala Desa ……………..

( ………………… )
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN ……………….
DESA ………………..
Alamat : …………………………..

SURAT KETERANGAN (Minta Ke Desa)

Nomor : …………………………….

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa …………. Kecamatan
………….. Kabupaten Grobogan menerangkan bahwa Kelompok Tani Ternak …….. yang
berdiri sejak ……… benar keberadaannya diwilayah Desa………Kecamatan…….Kabupaten
Grobogan yang masih aktif sampai dengan saat ini dan anggotanya merupakan petani ternak
(pemelihara ternak).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan maksud sebagai pendorong bagi
Kelompok Tani Ternak ……….. supaya berkembang lebih lanjut.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………….., ………… 20…….

Kepala Desa …………..

……………………
 KELOMPOK TANI TERNAK
……………
Desa ……… Kecamatan ……….. Kabupaten Grobogan

Rencana Usaha Kelompok

No Uraian Volume Satuan

1 2 3 4
1.

2.

………….., …………….20…..

Kelompok Tani Ternak …………..

Ketua Sekretaris

………………. …………………

Telah diverifikasi oleh :

Koordinator Wilayah Kecamatan …………….. PPL Wilayah Kecamatan ……………

Dinas Peternakan dan Perikanan Kabupaten Dinas Peternakan dan Perikanan Kabupaten
Grobogan Grobogan

…………………………… ……………………………
NIP. ………………………….. NIP. …………………………..
 KELOMPOK TANI TERNAK
……………
Desa ……… Kecamatan ……….. Kabupaten Grobogan

CONTOH Hasil Kesepakatan Pengelolaan Ternak Hibah

Kami Kelompok Tani Ternak ……… Desa …………. Kecamatan ……….. Kabupaten
Grobogan berdasarkan hasil musyawarah kelompok tanggal……………….telah membuat kesepakatan
bersama untuk mengelola bantuan ternak hibah dari Pemerintah yang kami terima akan kami kelola
dengan metode sbb: (Sesuaikan dengan kesepakatan anggota)
1. Ternak hibah sapi dari Pemerintah kepada kelompok menjadi aset kelompok.
2. Ternak hibah akan dipelihara oleh anggota kelompok secara …………., tidak digaduhkan.
3. Anggota kelompok yang memelihara ternak hibah, harus bertanggungjawab pada ternak yang
dipelihara dan melaporkan kejadian ternaknya pada kelompok.
4. Setiap anggota kelompok yang memelihara ternak mempunyai kewajiban :
- melakukan cara bagi hasil dari penjualan anak sebanyak …..% untuk anggota dan …..% untuk kas
kelompok.
- Apabila kas kelompok sudah terkumpul akan digunakan untuk kegiatan kelompok.
5. Demikian hasil kesepakatan ini dibuat untuk menjadi pedoman kelompok dalam pengelolaan
ternak hibah.
6. Hal-hal yang belum diatur dalam kesepakatan ini akan dimusyawarahkan dalam kelompok.
No Nama Jabatan Tanda tangan
1 Ketua 1
2 Sekretaris 2
3 Bendahara 3
4 Anggota 4
5 Anggota 5
6 Anggota 6
7 Anggota 7
8 Anggota 8
9 Anggota 9
10 Anggota 10
Demikian hasil kesepakatan pengelolaan ternak hibah kami buat dengan tanpa paksakan dari
pihak manapun, dan apabila dalam pengelolaan nanti kami menyalahi kesepakatan tersebut diatas,
kami bersedia ditegur dan diberi sanksi.

………………, ……………. 20..

Kelompok Tani Ternak ……………
Ketua Sekretaris

………… …………..

Telah diverifikasi oleh : Mengetahui

Korwil/PPL/Petugas Dinas Kepala Desa …………
Kecamatan …………..
 ………………………… …………………….

KELOMPOK TANI TERNAK

……………
Desa ……… Kecamatan ……….. Kabupaten Grobogan

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………….
NIK : ………………..
Alamat : Dusun ………. RT …. RW …. Desa …….. Kecamatan
……. Kabupaten Grobogan
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Ternak …………..
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Tani Ternak …….

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan
bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dari dana hibah;
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan serta pelaksanaanya akan mematuhi
Peraturan Bupati Grobogan Nomor 30 Tahun 2023 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan, dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring
dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Grobogan;
4. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan hibah barang yang kami
terima dari Pemerintah Kabupaten Grobogan;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Intregritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab.

………….., ………… 20….

Yang membuat pernyataan
 Meterai 10.000

(……………….)

KELOMPOK TANI TERNAK

……………
Desa ……… Kecamatan ……….. Kabupaten Grobogan

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama : ………………….
NIK : …………………..
Alamat : Dusun ………. RT ….. RW ….. Desa ……..
Kecamatan …….. Kabupaten Grobogan
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Tani Ternak ………

2. Nama : ……………………
NIK : ……………………
Alamat : Dusun ……… RT …. RW ….. Desa ………..
Kecamatan …….. Kabupaten Grobogan
Jabatan : Sekretaris
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Tani Ternak …………

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Grobogan, dengan ini saya
menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun,
serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan yang berlaku.

…………., ……….. 20…..

Kelompok Tani Ternak ………….

Ketua Sekretaris

………………….. ………………..
 KELOMPOK TANI TERNAK
……………
Desa ……… Kecamatan ……….. Kabupaten Grobogan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENERIMA HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………….
NIK : ………………..
Alamat : Dusun ………. RT …. RW …. Desa …….. Kecamatan
……. Kabupaten Grobogan
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Tani Ternak …….

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima hibah akan menggunakan hibah
sesuai dengan usulan dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya mematuhi
Peraturan Bupati Grobogan Nomor 30 Tahun 2023 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan
Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Grobogan dan Peraturan perundang-undangan serta akan bertanggungjawab
mutlak terhadap penggunaan hibah dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaanya
sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………., ……….. 20…..

Yang membuat pernyataan
 (……………….)

KELOMPOK TANI TERNAK

……………
Desa ………… Kecamatan ….………... Kabupaten Grobogan

Ketersediaan Kandang Pemeliharaan, Sumber Pakan dan Air (Secara Perorangan)

(Contoh)
Kami Kelompok Tani Ternak ………………………… Desa …………………….
Kecamatan …………………. Kabupaten Grobogan menerangkan bahwa ternak yang kami
terima akan kami pelihara secara perorangan, masing-masing anggota memiliki kandang,
suber pakan dan air. Dengan keterangan sebagai berikut :

No Nama Lokasi Sumber Sumber Tanda tangan

Kandang Pakan Air
1 Jadi 1 dengan Sawah Sumur 1
rumah
2 Belakang Lapangan PAM 2
rumah
3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Demikian keterangan kepemilikan kandang, sumber pakan dan air untuk pemeliharaan
ternak hibah yang kami terima dan apabila terdapat ketidak sesuaian, kami bersedia ditegur
dan diberi sanksi.

………………, ………………. 20..

(tdk boleh melebihi tgl pengajuan proposal)
Kelompok Tani Ternak …….…………
Ketua Sekretaris
 ………… ….…………..

KELOMPOK TANI TERNAK

……………
Desa ………… Kecamatan ….………... Kabupaten Grobogan

Ketersediaan Kandang Pemeliharaan, Sumber Pakan dan Air (Kalau

Secara komunal)

Kami Kelompok Tani Ternak ………………………… Desa …………………….

Kecamatan …………………. Kabupaten Grobogan menerangkan bahwa ternak hibah yang
kami terima akan kami pelihara secara bersama di kandang komunal dengan keterangan
sebagai berikut :

1. Pemilik Lahan Kandang : ………………..

2. Pemilik Bangunan Kandang : ………………..
3. Sumber Pakan : ………………..
4. Sumber Air : ………………..

Bersama ini kami lampirkan surat pernyataan peminjaman lahan dan/ bangunan kandang dari
pemilik.
Demikian keterangan kepemilikan kandang, sumber pakan dan air untuk
pemeliharaan ternak hibah yang kami terima dan apabila terdapat ketidak sesuaian, kami
bersedia ditegur dan diberi sanksi.

………………, ………………. 20..

proposal)
Kelompok Tani Ternak …….…………
Ketua Sekretaris

………… ….…………..
 Contoh SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………….
NIK : …………….
Alamat : …………….

Dengan ini saya sebagai pemilik lahan/tanah yang berlokasi di

Desa…………..Kecamatan………………Kabupaten Grobogan, meminjamkan lahan kepada
KTT…………………..Ds……………Kec…………Kabupaten Grobogan untuk memelihara
ternak hibah selama………………tahun. Apabila dikemudian hari terdapat penyalahgunaan
pemakaian maka saya berhak untuk menarik kembali pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

Meterai 10.000

___________________
Saksi-saksi :
1. (RT) :
2. Saksi dari pemilik :
3. Saksi dr Kelompok

Mengetahui :
Kepala Desa ……………..

______________
 KELOMPOK TANI TERNAK
……………
Desa ………… Kecamatan ….………... Kabupaten Grobogan

FOTO KANDANG / CALON KANDANG

FOTO COPY SURAT KETERANGAN TEREGISTRASI
(Daftar di Dinas Peternakan)