KARTU KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
No.3216010305230007
: IIS TIANA NINGSIH Desa/Kelurahan : PUSAKA RAKYAT
Alamat : KP. BOGOR Kecamatan : TARUMAJAYA
RT/RW : 002/012 Kabupaten/Kota : BEKASI
Kode Pos : 17214 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 IIS TIANA NINGSIH 3216014801870004 PEREMPUAN BEKASI 08-01-1987 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
2 MUHAMMAD NAZRIL ILHAM 3216010906080003 LAKI-LAKI BEKASI 09-06-2008 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 M. NAZMI ALFAHMI 3216010501150001 LAKI-LAKI BEKASI 05-01-2015 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - DASIH ROBIAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - NAHROWI IIS TIANA NINGSIH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - NAHROWI IIS TIANA NINGSIH
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
Dikeluarkan Tanggal: 03-05-2023
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. BEKASI
IIS TIANA NINGSIH Dr. H. CARWINDA, M.Si
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196701091987101001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
