Kanker tiroid

Keganasan Tiroid, Sistem endokrin meliputi sistem dan alat yang mengeluarkan hormon. Yang termasuk kelenjar endokrin adalah hypothalamus, kelenjar hipofisis anterior dan posterior, kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, pulau langerhans pankreas, korteks dan medulla anak ginjal, ovarium, testis, dan sel endokrin di saluran cerna yang disebut sel aminprekussor uptake and decarboxylation (sel APUD). Fungsi dari kelenjar tiroid sendiri adalah untuk mensekresi tiroksin (T4) suatu hormon penting untuk metabolisme tubuh. Berbagai perubahan neoplasma pada kelenjar tiroid dapat terjadi pada tumor yang jinak maupun ganas.

 . Secara klinis, antara neoplasma tiroid yang jinak maupun ganas sering sukar dibedakan. Pada neoplasma yang ganas bisa saja neoplasma tiroid itu baru muncul beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya, serta hanya memberikan gejala klinis yang ringan. Karsinoma tiroid jarang didapati, insidensnya sekitar 3- 5% dari semua tumor maligna, terutama di negara endemik dan untuk tipe yang tidak berdifferensiasi. Dapat dijumpai disegala usia dengan puncak pada usia muda (7- 20 tahun), usia setengah baya (40- 60 tahun). Pada Pria insidensnya 3/100.000/tahun dan wanita sekitar 8/100.000/tahun.

Dugaan keganasan tiroid

Beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecenderungan nodul tiroid tersebut ganas atau tidak, yaitu 1.Dari besar dan bentuknya, 2. Konsistensi, 3. Hubungan dengan struktur sekitarnya, 4.Hiperfungsi atau hipofungsi dari kelenjar tiroid dan 5. PA pada pemeriksan biopsi jarum halus. 6.Juga riwayat terpapar sinar radiasi pada saat anak- anak, 7. intake yodium yang tinggi berhubungan dengan karsinoma papiller 8.Sedangkan usia kurang dari 40 tahun, asupan yodium kurang biasa didapati pada penderita karsinoma tiroiod follikuler

Tipe kanker tiroid

Kanker tiroid mempunyai 4 tipe, yaitu: 1. papiler, 2.folikuler, 3.meduller dan 4. anaplastik. Kanker jarang memberikan gejala pembesaran kelenjar, lebih sering memberikan pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar Kanker tiroid seringkali memberikan hambatan dalam penyerapan yodium dan membatasi dalam produksi hormon tiroid namun seringkali menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga memberikan gejala hipertiroidisme

Etiologi
Belum diketahui pasti. Yang berperan khususnya untuk well differentiated karsinoma (papiller dan follikuler) adalah radiasi dan goiter endemis dan untuk jenis meduller adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan meduller. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker berdifferensiasi baik (papiller dan follikuler) dengan kemungkinan jenis follikuler dua kali lebih besar. Sedangkan limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan- perubahan ganas dari tiroid hashimoto

Karsinoma papiller

Karsinoma papiller adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan (50- 60%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa. Tumor ini tumbuh lambat dan terutama menyebar ke kelenjar limfe. Karsinoma ini merupakan karsinoma paling kronik dan juga mempunyai prognosis yang paling baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik papiller. Sering lesi ini tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan biopsi jarum halus dan pemeriksaan sitologi

Karsinoma Follikuler

Karsinoma follikullaris meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan biasa ditemukan pada wanita setengah baya. Kadang ditemukan tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak atau humerus, yang merupakan metastasis jauh dari karsinoma follikuler yang tidak ditemukan karena kecil dan tidak bergejala. Pembedahan untuk jenis karsinoma ini adalah lobektomi total pada sisi yang terkena. Juga karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif dan untuk memantau kekambuhan tumor

Karsinoma Meduller
Karsinoma meduller meliputi sekitar 5 10 % keganasan tiroid dan berasal dari parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Ia timbul secara sporadik dalam populasi dan dalam berbagai keadaan familial, dimana tempat tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan autosom. Tumor ini berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama didapat pada usia diatas 40 tahun tetapi ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan anak, dan biasanya disertai dengan gangguan endokrin lainnya.

Karsinoma anaplastik

Karsinoma anaplastik sangat jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma berdiferensiasi baik, yaitu sekitar 20%. Tumor ini sangat ganas terutama pada usia tua, dan lebih banyak pada wanita. Sering pasien ini tampil dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar didalam leher, sering dengan kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen torak dan seluruh tulang tubuh untuk mencari metastasis.

Gambaran klinis
a. Anamnesis 1. Pengaruh usia dan jenis kelamin Cenderung ganas apabila nodul tiroid terdapat pada usia kurang dari 20 tahun, dan diatas 45 tahun, lakilaki mempunyai resiko yang lebih besar 2. Pengaruh radiasi pada daerah leher dan kepala. Radiasi pada masa kanak- kanak dapat menyebabkan malignasi pada tiroid kurang lebih 33- 37% 3. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga Bila ada harus dicurigai kemungkinan adanya keganasan tiroid tipe meduler

 4. Geografis: penderita yang berasal dari daerah pantai yang kaya yodium biasanya menderita karsinoma tiroid papillare, sedangkan yang berasal dari daerah endemik goiter umumnya menderita karsinoma tiroid follikulare 5. Kecepatan tumbuh tumor Nodul membesar tidak terlalu cepat- kemungkinan jinak Nodul membesar dengan cepat- kemungkinan ganas Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat 6. Riwayat gangguan mekanik didaerah leher Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara, dan nyeri akibat desakan atau infiltrasi tumor 7. Keluhan benjolan di leher lateral, keluhan nyeri pada tulang dan benjolan pada tulang

b. Pemeriksaan fisis didapatkan:

Status generalis : tekanan darah yang tinggi hati- hati dengan karsinoma meduller. Benjolan leher didepan, yang ikut bergerak keatas pada waktu pasien menelan Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya. Pemeriksaan nodul: soliter kemungkinan ganasnya 15- 20%, sedangkan yang multiple kemungkinan ganasnya 5%,. Kadang pula nodul soliter lama- kelamaan berubah menjadi bernodul- nodul. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional secara lengkap Pemeriksaan pada tempat- tempat metastasis jauh misalnya paruparu, tulang (pelvis, vertebra, sternum, tengkorak, dan humerus), hati ginjal dan otak

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Penentuan status fungsi tiroid dengan periksa TSH (sensitif) dan T4 bebas 2. Pemeriksaan kadar kalsitonin (untuk pasien dengan kecurigaan karsinoma meduller) 3. Pengukuran kadar human tyroglobulin (untuk petanda tumor yang berdifferensiasi baik) juga untuk monitoring pasien setelah operasi 4. Ultrasonografi untuk menentukan nodul padat atau kistik 5. Biopsi jarum halus 6. Pemeriksaan sidik tiroid. Dengan penggunaan yodium bila nodul menangkap yodium tersebut kurang dari tiroid normal disebut nodul dingin. Bila sama afinitasnya disebut nodul hangat. Kalau lebih banyak menangkap yodium disebut nodul panas. Sebagian besar karsinoma tiroid termasuk nodul dingin 7. Radiologis untuk mencari metastasis 8. Histopatologi. Masih merupakan pemeriksaan diagnostik utama. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan biopsi insisi

Diagnosis

Secara klinis ditegakkan diagnosa struma dengan persangkaan jinak atau dengan diagnosis yang diperoleh dapat berupa: 1. Kelainan yang bukan neoplasma 2. Neoplasma jinak 3. Neoplasma ganas. Bila diagnosisnya suatu keganasan tiroid, maka harus dinilai apakah masih operable atau inoperable. Diagnosa pasti dengan histopatologi. Sediaan dapat diperoleh dengan pemeriksaan potong beku atau dengan blok paraffin.

Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM

T- (Tumor primer) Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak didapat tumor primer T1 Tumor dengan ukuran 1 cm atau kurang masih terbatas pada tiroi T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm namun tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T4 Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul tiroid

N- (Kelenjar getah bening regional)

Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening N1a Metastasis ke kelenjar getah bening cervical ipsilateral N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical bilateral, midline, contralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal

M- (Metastasis jauh)

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai M0 Tidak terdapat metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh

Penatalaksanaan
1. Pembedahan Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tersebut supek benigna atau maligna. Bila suspek maligna ditentukan pula apakah kasus tersebut operable atau inoperable. Bila operable, operasi yang dilakukan adalah lobektomi sisi yang patologik, atau lobektomi subtotal dengan resiko bila ganas ada kemungkinan sel- sel karsinoma yang tertinggal. Tindakan yang biasa dilakukan adalah tiroidektomi total. Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan sediaan beku dan ada persangkaan keganasan, pemeriksaan prefarat sediaan beku dilakukan dengan potongan- potongan kebeberapa arah. Bila hasilnya jinak, lobektomi saja sudah cukup memadai. Bila ganas, lobus kontralateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula dilakukan near total tiroidektomi. Jika hasil pemeriksaan kelenjar getah bening dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar getah bening pada sisi yang bersangkutan

2. Radiasi

Bila tumor sudah inoperable atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus kontralateral, maka dilakukan: a. Radiasi interna dengan I131. Hanya tumor- tumor berdifferensiasi baik yang mempunyai afinitas terhadap I131 terutama yang follicular. Radiasi interna dilakukan dengan syarat jaringan tiroid afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan jalan operasi atau ablasio dengan pemberian I131 dosis yang lebih tinggi sehingga jaringan tiroid normal rusak semua, baru sisa I131 bisa merusak jaringan tumor. b. Radiasi eksterna, memberikan hasil yang cukup baik untuk tumortumor inoperable atau anaplastik yang tidak berafinitas dengan I131. Sebaiknya dengan sinar elektron15- 20 MW dengan dosis 400 rad. Sumsum tulang harus dilindungi. Radiasi eksterna diberikan juga untuk terapi paliatif bagi tumor yang telah bermetastasis.

 3. Khemoterapi Pada kanker tiroid yang bermetastasis regional yang inoperable juga pada tumor yang bermetastasis jauh yang berdifferensiasi buruk. 4. Follow- up Enam minggu setelah tindakan tiroidektomi total dilakukan pemeriksaan sidik terhadap sisa jaringan tiroid normal. Bila ada dilakukan ablasio dengan I131, kemudian dilanjutkan dengan terapi supresi dengan sampai kadar TSHs < 0,1. Bila tidak ada sisa jaringan tiroid langsung diterapi supresi sampai 6 bulan. Setelah 6 bulan dilkukan kembali sidik tiroid dengan menghentikan terapi supresi dahulu 4 minggu sebelum pemeriksaan. Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna dengan I131 kemudian terapi dilanjutkan. Bila tidak ada metastasis terapi supresi dilanjutkan dan selama 2- 3 tahun diulang pemeriksaan sidik seluruh tubuh. Pada follow karsinoma tiroid berdifferensiasi baik diperiksa kadar human tiroglobulin. Dan pada karsinoma tiroid medullare diperiksa kadar kalsitonin.

Diagnosis banding
1. Struma difus toksik: merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang- kadang ditemukan exopthalmus. 2. Struma nodosa non toksik. Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan). 3. Tiroiditis sub akut, biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas, dan otalgia. 4. Tiroiditis riedel, terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya. 5. Struma hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri. 6. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor 7. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan batu ginjal dapat ditemukan. 8. Metastasis tumor 9. Teratoma, biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid. 10. Limfoma maligna

ventilasi tekanan positif yang intermitten, dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini dapat di minimalkan. 3. Trauma pada nervus laringeus rekurens. Ia menimbulkan paralisis sebagian atau total (jika bilateral) laring. Pengetahuan anatomi bedah yang kuat dan ke hati- hatian pada saat operasi harus diutamakan. 4. Sepsis yang meluas ke mdiastinum. Seharusnya ini tidak doleh terjadi pada operasi bedah sekarang ini, sehingga antibiotik tidak diperlukan sebagai pofilaksis lagi. 5. Hipotiroidisme pasca bedah. Perkembangan hipotiroidisme setelah reseksi bedah tiroid jarang terlihat saat ini. Ini dievaluasi dengan pemeriksaan klinik dan biokomia yang tepat pasca bedah. 6. Hipokalsemi. Karena terangkatnya kelenjar paratiroid pada saat pembedahan. 7. Metastasis kanker yang sudah mencapai organ- organ lain

Komplikasi

Prognosis

Karena kebanyakan kanker tiroid berdiferensiasi mempertahankan kemampuan untuk menimbun yodium dan menghasilkan tiroglobulin, maka ini dapat digunakan dalam pengawasan karsinoma tiroid berdifferensiasi yang muncul dari sel folikular dan meramalkan penyakit berulang yang muncul setelah tiroidektomi. Indeks yang dipakai untuk melihat kelangsungan hidup pasien karsinoma tiroid adalah usia saat didiagnosis, ada atau tidaknya metastasis, jenis kelamin pasien, diameter tumor dan jenis histopatologikal. Angka ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid adalah tipe papiller (80- 90%), follikuler (50- 70%), meduller (30- 40%), anaplastik