Anda di halaman 1dari 47

Hemiplegia sinistra tipe spastik

Oleh: Rizka Septia Novita 702008013

Pembimbing : dr. Budiman Juniwijaya, Sp,S

STATUS PENDERITA NEUROLOG


IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat
Agama MRS Tanggal

: Ny. N : 60 Tahun : Perempuan : 3 Ilir Jl. Ratu Sianun Lorong awal : Islam : 30 Maret 2013

Anamnesa
Penderita di rawat di bangsal penyakit saraf karena penurunan kesadaran secara tibatiba. Kurang lebih 3 jam SMRS penderita mengalami penurunan kesadaran secara tibatiba, sebelum tidak sadarkan diri penderita mengeluh mual dan sakit kepala, penderita sempat muntah dikamar mandi,setelah itu keluarga menemukan penderita tidak sadarkan diri di kamar mandi.

pada saat serangan penderita tidak mengalami kejang, tidak ada jantung berdebardebar, dan tidak ada sesak nafas. Lalu oleh keluarga penderita dibawa ke IGD Bari tetap dengan kondisi tidak sadarkan diri pemeriksaan GCS yang didapat E1 M2 V1 Penderita tidak memiliki riwayat kencing manis, penderita memiliki riwayat darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu yang tidak terkontrol, penderita tidak memiliki riwayat sakit jantung. Penyakit ini di derita untuk pertama kalinya.

Status Praesens

Status Internus Kesadaran : Koma (E1M2V1) Jantung: S1,S2Rg N,M (-), G(-) Suhu Badan: 37,8C Paru-Paru : vesikuler (+) ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-) Nadi: 94 x/m Hepar : Tidak teraba Pernapasan: 34 x/m Lien : tidak teraba TD : 180/100 mmHg Anggota gerak : lihat status neurologikus Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap : tidak ada Ekspresi : tidak ada Perhatian : tidak ada Kontak Psikis : tidak ada Status Neurologikus KEPALA Bentuk : brachiocephali Ukuran : normocephali Simetris : simetris

LEHER Sikap

: lurus Deformitas : belum bisa dinilai Torticolis : belum bisa dinilai Tumor : belum bisa dinilai Kaku kuduk : belum bisa dinilai Pembuluh darah: pelebaran

KLASIFIKASI STROKE Lanjutan

SYARAF-SYARAF OTAK

SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius N.Opticus N.Facialis N. Cochlearis N. Glossopharingeus

Belum bisa dinilai

Refleks patologis Hoffman Tromner Trofik TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Paha

Kanan lateralisasi ke kiri belum bisa dinilai normal meningkat tidak ada tidak ada

negatif eutrofi Kiri

idak ada Kaki tidak ada Refleks fisiologis KPR normal

normal

A P R Refleks patologis

normal

normal

Babinsky

ada ada Chaddock tidak ada ada Oppenheim tidak ada tidak ada Gordon tidak ada tidak ada Schaeffer tidak ada tidak ada Rossolimo tidak ada tidak ada Mendel Bechterew tidak ada tidak ada

lateralisasi ke kiri

lateralisasi ke kiri

Fungsi Vegetatif : belum bisa dinilai Kolumna Vertebralis : belum bisa dinilai Gejala rangsang meningeal : tidak ada Gait Dan Keseimbangan : belum bisa dinilai Gerakan Abnormal : belum bisa dinilai Fungsi Luhur : belum bisa dinilai

Hb :12,9 Leukosit : 6500 Trombosit : 266.000 Hematokrit : 33 Diff Count : 1/0/0/64/24/11 Natrium : 130 Kalium : 4,5 Karbohidrat BSS : 113 Lemak Kolesterol : 182 HDL : 58 LDL : 188 Trigliserid : 48Karbohidrat Faal Ginjal Ureum : 16 Kreatinin : 0,85 Uric Acid : 3,75

Urine : tidak diperiksa Faeces : tidak diperiksa Liquor cerebrospinalis : tidak diperik Pemeriksaan khusus : tidak diperiks

Diagnosa Diagnosa klinik Diagnosa topik Diagnosa etiologi

: hemiplegia sinistra tipe : capsula interna : hemoragic cerebri

PENGOBATAN

Umum - Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat - Kontrol Vital Sign dan neurologis - Pemberian nutrisi melalui NGT - Kompres hangat kepala dan badan - Setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik

. Khusus - Ivfd RL gtt xx/m - Inj citicolin 2 x 500 mg - Inj Kalnex 3 x 500 mg - Inj Ranitidin 2 x 1 - Inj Ceftriaxon 2 x 1gr - Inj Asam tranexamat 2x500 - Ksr 2x1 - Vit B12 1x1 - Konsul penyakit dalam
PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad Functionam

: ad malam : ad malam

Tanggal / Pukul

Perjalanan Penyakit

Instruksi

31 Maret 2013 / Kel : - Pasien masih tidak sadar, tidak ada Ivfd RL gtt xx/m 07.00 wib membuka mata Status Generalis : Kesadaran : E1M2V1 TD Nadi RR Temp : 150/80 mmHg : 82 x/menit : 35 x/menit : 36.7 0C Inj citicolin 2 x 500 mg Inj Kalnex 3 x 500 mg Inj Ranitidin 2 x 1 Inj Ceftriaxon 2 x 1gr Inj Asam tranexamat 2x500 Ksr 2x1 Vit B12 1x1 Konsul penyakit dalam

Status Neurologikus Nn. Cranialis: belum bisa dinilai

Tanggal / Perjalanan Penyakit Pukul 31 Maret Fungsi Motorik 2013 / LENGAN Ka Ki 07.00 wib Gerakan lateralisasi ke kiri Kekuatan lateralisasi ke kiri Tonus normal meningkat Refleks fisiologis - Biceps normal normal - Triceps normal normal - Radius normal normal - Ulna normal normal TUNGKAI Kanan Kiri Gerakan lateralisasi ke kiri Kekuatan belum bisa dinilai Tonus normal meningkat

Instruksi

Tanggal / Pukul 31 Maret 2013 / Klonus 07.00 wib -

Perjalanan Penyakit

Instruksi

Paha tidak ada Kaki tidak ada

tidak ada tidak ada

Refleks fisiologis K P R normal A P R normal normal normal

Refleks patologis Babinsky chadock tidak ada ada ada ada

DK : Hemiplegia Sinistra tipe Spastik DT :Capsula interna hemisferium dextra DE : Hemorrgic Serebri

01 April 2013 / 07.00 wib

Kel : - Pasien masih tidak sadar, tidak ada membuka mata Status Generalis : Kesadaran : E1M1V1 TD Nadi RR Temp : 150/80 mmHg : 84 x/menit : 22 x/menit : 36.0 0C

Ivfd RL gtt xx/m Inj citicolin 2 x 500 mg Inj Kalnex 3 x 500 mg Inj Ranitidin 2 x 1 Inj Ceftriaxon 2 x 1gr Inj Asam tranexamat 2x500 Ksr 2x1 Vit B12 1x1 Konsul penyakit dalam

Status Neurologikus Nn. Cranialis:belum bisa dinilai

01 April 2013 / 07.00 wib

Fungsi Motorik LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Biceps normal normal normal normal normal Kiri Ka Ki

Lateralisasi ke kiri belum bisa dinilai normal meningkat

Triceps normal Radius Ulna normal normal Kanan

TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Paha Kaki

lateralisasi ke kiri belum bisa dinilai normal meningkat

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

01 April 2013 / Refleks fisiologis 07.00 wib K P R normal A P R normal tidak ada tidak ada

Refleks patologis Babinsky Chadock tidak ada ada ada ada

DK : Hemiplegia Sinistra tipe Spastik DT :Capsula interna hemisferium dextra DE : Hemoragik serebri

04 April 2013 / 15.00 wib

Kel : Pasien masih tidak sadar, tidak ada membuka mata Status Generalis : Kesadaran : E1M1V1 TD Nadi RR Temp : 140/80 mmHg : 80 x/menit : 28 x/menit : 36.5 0C

Ivfd RL gtt xx/m Inj citicolin 2 x 500 mg Inj Kalnex 3 x 500 mg Inj Ranitidin 2 x 1 Inj Ceftriaxon 2 x 1gr Inj Asam tranexamat 2x500 Ksr 2x1 Vit B12 1x1 Konsul penyakit dalam

Status Neurologikus Nn. Cranialis: belum bisa dinilai

Fungsi Motorik
LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Biceps Triceps Radius Ulna normal normal normal normal normal normal normal normal Ka Ki

lateralisasi ke kiri belum bisa dinilai normal meningkat

04 April 2013 / 15.00 wib

TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Paha Kaki

Kanan

Kiri

lateralisasi ke kiri belum bisa dinilai normal meningkat

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

Refleks fisiologis K P R normal A P R normal tidak ada tidak ada

Refleks patologis Babinsky ada ada

Chadock tidak ada ada

DK : Hemiplegia Sinistra tipe Spastik DT :Capsula interna hemisferium dextra DE : Hemoragik serebri

Tanggal / Pukul 07 April 2013 / 06.00 wib

Perjalanan Penyakit Kel : - Pasien masih tidak sadar, tidak ada membuka mata Status Generalis : Kesadaran : E1M1V1 TD Nadi RR Temp : 140/80 mmHg : 82 x/menit : 22 x/menit : 36.7 0C

Instruksi Ivfd RL gtt xx/m Inj citicolin 2 x 500 mg Inj Kalnex 3 x 500 mg Inj Ranitidin 2 x 1 Inj Ceftriaxon 2 x 1gr Inj Asam tranexamat 2x500 Ksr 2x1 Vit B12 1x1

Status Neurologikus

Nn. Cranialis: belum bisa dinilai


Fungsi Motorik LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Biceps Triceps Radius Ulna normal normal normal normal normal normal normal normal Ka Ki

Konsul penyakit dalam

lateralisasi ke kiri belum bisa dinilai normal meningkat

Tanggal / Pukul 07 April 2013 / 06.00 wib TUNGKAI Gerakan Kekuatan

Perjalanan Penyakit Kanan Kiri

Instruksi

lateralisasi ke kiri belum bisa dinilai

Tonus
Klonus Paha Kaki tidak ada tidak ada

normal

meningkat

tidak ada tidak ada

Refleks fisiologis K P R normal A P R normal normal normal

Refleks patologis Babinsky tidak ada tidak ada

Chadock tidak ada tidak ada

DK : Hemiplegia Sinistra tipe Spastik DT :Capsula interna hemisferium dextra DE : Hemoragik serebri

08 April 2013 / 07.00 wib

Kel : Pasien masih tidak sadar, tetapi mata terbuka Ivfd RL gtt xx/m Status Generalis : Kesadaran : E1M1V1 TD Nadi RR Temp : 140/80 mmHg : 84 x/menit : 22 x/menit : 36.0 0C Inj citicolin 2 x 500 mg Inj Kalnex 3 x 500 mg Inj Ranitidin 2 x 1 Inj Ceftriaxon 2 x 1gr Inj Asam tranexamat 2x500 Ksr 2x1 Vit B12 1x1

Status Neurologikus

Nn. Cranialis
Fungsi Motorik LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Ka Ki

Konsul penyakit dalam

lateralisasi ke kiri belum bisa dinilai normal meningkat

Refleks fisiologis Biceps normal normal normal

Triceps normal

Radius

normal

normal

08 April 2013 / 07.00 wib

TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Paha Kaki

Kanan

Kiri

lateralisasi ke kiri belum bisa dinilai normal meningkat

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

Refleks fisiologis

K P R normal
A P R normal

meningkat
meningkat

Refleks patologis Babinsky Chadock tidak ada tidak ada ada tidak ada

DK : Hemiplegia Sinistra tipe DT :Capsula interna hemisferium dextra DE : Hemorragic Cerebri

09 April 2013 / 15.00 Kel : - Pasien masih tidak sadar, tetapi mata terbuka wib Status Generalis : Kesadaran : E1M1V1 TD Nadi RR Temp : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36.5 0C

Ivfd RL gtt xx/m Inj citicolin 2 x 500 mg Inj Kalnex 3 x 500 mg Inj Ranitidin 2 x 1 Inj Ceftriaxon 2 x 1gr Inj Asam tranexamat 2x500 Ksr 2x1 Vit B12 1x1 Konsul penyakit dalam

Status Neurologikus Nn. Cranialis : belum bisa dinilai

Fungsi Motorik
LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Biceps Triceps Radius Ulna normal normal normal normal normal normal normal normal Ka Ki

lateralisasi ke kiri belum bisa dinilai normal meningkat

09 April 2013 / 15.00 wib

TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Paha Kaki

Kanan cukup 5

Kiri kurang 4 normal meningkat

tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada

Refleks fisiologis K P R normal A P R normal normal normal

Refleks patologis Babinsky tidak ada tidak ada

Chadock tidak ada ada

DK : Hemiplegia Sinistra tipe Spastik DT :Capsula interna hemisferium dextra DE : Hemoragik serebri

A.Diagnosis banding topik

DISKUSI
A.Diagnosis banding topik
1. Lesi di korteks hemisferium cerebri dextra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese sinistra) Hemiparese sinistra tipe spastik Pada penderita ditemukan gejala:

Gejala iritatif (kejang pada sisi kiri)

Tidak ada kejang pada sisi yang


lemah

Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama berat) Defisit sensorik pada sisi yang lumpuh

Kelemahan lengan dan tungkai kiri tidak sama berat Tidak ada gangguan sensibilitas pada tubuh sebelah kiri

Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium dextra dapat disingkirkan.

2. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri dextra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese

Pada penderita ditemukan gejala: Hemiparese sinistra tipe

sinistra)
Afasia motorik

spastik
Tidak ada afasia motorik murni

Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

3. Lesi di capsula interna hemisferium dextra, gejalanya: Hemiparese/hemiplegi typica

Pada penderita ditemukan gejala:

Hemiparese sinistra tipe spastik

Parese n.VII sinistra sentral


Parese n.XII sinistra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat

Belum bisa dinilai


Belum bisa dinilai Kelemahan sisi yang lumpuh tidak sama berat

Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium dextra belum dapat disingkirkan Kesimpulan: Diagnosis topik : Capsula interna hemisferium dextra

Skor Stroke Siriraj:

SJ: (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) (3 x Hipertensi) 12 : (2,5 x 2) + ( 2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 100) (3 x 1) 12 : 5 + 0 + 2 + 10 3 12 :2 Kesimpulan : Stroke hemoragik serebri

B. Diagnosis banding Etiologi: 1. Hemorragia cerebri, gejalanya: - Kehilangan kesadaran > 30 menit - Terjadi saat aktifitas - Didahului sakit kepala, mual dan Muntah - Riwayat hipertensi - Terjadi saat beraktivitas (jalan) - Didahului sakit kepala, dan disertai muntah dan mual - Ada riwayat hipertensi Pada penderita ditemukan gejala: - Ada kehilangan kesadaran

Jadi kemungkinan etiologi hemorragia cerebri belum dapat disingkirkan

2. Emboli cerebri, gejalanya:

Pada
gejala:

penderita

ditemukan

- Kehilangan kesadaran < 30 menit

- - Ada kehilangan kesadaran


>30 menit

- Ada arterial fibrilasi - Terjadi saat aktifitas

- Tidak ada arterial fibrilasi - Terjadi saat aktifitas

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

3. Trombosis cerebri, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan kesadaran

- Ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat istirahat

- Terjadi saat beraktivitas

Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri dapat disingkirkan. Kesimpulan: Diagnosis etiologi: Hemoragik serebri

Tinjauan Pustaka

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
STROKE CVD

gangguan aliran darah di otak disebut juga sebagai serangan otak (brain attack), merupakan penyebab cacat

Epidemiologi
Insiden : Stroke adalah penyakit kematian tersering ketiga orang dewasa di Amerika Serikat. Morbiditas: Stroke adalah penyebab utama kecacatan pada orang dewasa.

Faktor resiko
Umur Jenis kelamin Ras/etnis Riwayat keluarga

Hipertensi Dm Obessitas Merokok Alkohol hiperkolesterolemia

Stroke

Hemoragik

Adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak yang menyebabkan pengeluaran darah ke parenkim otak, ruang cairan cerebrospinal di otak, atau keduanya

Klasifikasi Perdarahan Intraserebral (PIS) Perdarahan Subarakhnoidal (PSA) Perdarahan Subarakhnoidal (PSA). Perdarahan Subdural

Gejala stroke hemoragik


Gejala Perdarahan Intraserebral (PIS) Gejala Perdarahan Subarakhnoid (PSA) Gejala Perdarahan Subdural

Pengobatan

memberi informasi keadaan pasien (stroke,jenis,etiologi) penjelasan tentang stroke dan jenisnya penyebab stroke pada pasien ini pencegahan sekunder 1. modifikasi gaya hidup diet rendah garam dan rendah koleste 2. peran keluarga 3. medikasi prognosis kemungkinan cacat

Medika mentosa
ANTITROMBOTIK. Antitrombosit (antiplatelat). Antikoagulansia. TROMBOLITIK. Trombolisis intravena. Trombolisis intraarterial. NEUROPROTEKTIF. Mencegah iskemia dini. Mencegah akibat dari reperfusi. ANTI-EDEMA. Antiedema sitotoksik. Antiedema vasogenik.

Preventif

dan Promotif

Adapun,

untuk menghindari stroke seseorang bisa melakukan tindakan pencegahan termasuk membiasakan diri menjalani gaya hidup sehat