: Ny. N : 60 Tahun : Perempuan : 3 Ilir Jl. Ratu Sianun Lorong awal : Islam : 30 Maret 2013
Anamnesa
Penderita di rawat di bangsal penyakit saraf karena penurunan kesadaran secara tibatiba. Kurang lebih 3 jam SMRS penderita mengalami penurunan kesadaran secara tibatiba, sebelum tidak sadarkan diri penderita mengeluh mual dan sakit kepala, penderita sempat muntah dikamar mandi,setelah itu keluarga menemukan penderita tidak sadarkan diri di kamar mandi.
pada saat serangan penderita tidak mengalami kejang, tidak ada jantung berdebardebar, dan tidak ada sesak nafas. Lalu oleh keluarga penderita dibawa ke IGD Bari tetap dengan kondisi tidak sadarkan diri pemeriksaan GCS yang didapat E1 M2 V1 Penderita tidak memiliki riwayat kencing manis, penderita memiliki riwayat darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu yang tidak terkontrol, penderita tidak memiliki riwayat sakit jantung. Penyakit ini di derita untuk pertama kalinya.
Status Praesens
Status Internus Kesadaran : Koma (E1M2V1) Jantung: S1,S2Rg N,M (-), G(-) Suhu Badan: 37,8C Paru-Paru : vesikuler (+) ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-) Nadi: 94 x/m Hepar : Tidak teraba Pernapasan: 34 x/m Lien : tidak teraba TD : 180/100 mmHg Anggota gerak : lihat status neurologikus Genitalia : tidak diperiksa
Status Psikiatrikus
Sikap : tidak ada Ekspresi : tidak ada Perhatian : tidak ada Kontak Psikis : tidak ada Status Neurologikus KEPALA Bentuk : brachiocephali Ukuran : normocephali Simetris : simetris
LEHER Sikap
: lurus Deformitas : belum bisa dinilai Torticolis : belum bisa dinilai Tumor : belum bisa dinilai Kaku kuduk : belum bisa dinilai Pembuluh darah: pelebaran
SYARAF-SYARAF OTAK
Refleks patologis Hoffman Tromner Trofik TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Paha
Kanan lateralisasi ke kiri belum bisa dinilai normal meningkat tidak ada tidak ada
normal
A P R Refleks patologis
normal
normal
Babinsky
ada ada Chaddock tidak ada ada Oppenheim tidak ada tidak ada Gordon tidak ada tidak ada Schaeffer tidak ada tidak ada Rossolimo tidak ada tidak ada Mendel Bechterew tidak ada tidak ada
lateralisasi ke kiri
lateralisasi ke kiri
Fungsi Vegetatif : belum bisa dinilai Kolumna Vertebralis : belum bisa dinilai Gejala rangsang meningeal : tidak ada Gait Dan Keseimbangan : belum bisa dinilai Gerakan Abnormal : belum bisa dinilai Fungsi Luhur : belum bisa dinilai
Hb :12,9 Leukosit : 6500 Trombosit : 266.000 Hematokrit : 33 Diff Count : 1/0/0/64/24/11 Natrium : 130 Kalium : 4,5 Karbohidrat BSS : 113 Lemak Kolesterol : 182 HDL : 58 LDL : 188 Trigliserid : 48Karbohidrat Faal Ginjal Ureum : 16 Kreatinin : 0,85 Uric Acid : 3,75
Urine : tidak diperiksa Faeces : tidak diperiksa Liquor cerebrospinalis : tidak diperik Pemeriksaan khusus : tidak diperiks
PENGOBATAN
Umum - Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat - Kontrol Vital Sign dan neurologis - Pemberian nutrisi melalui NGT - Kompres hangat kepala dan badan - Setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik
. Khusus - Ivfd RL gtt xx/m - Inj citicolin 2 x 500 mg - Inj Kalnex 3 x 500 mg - Inj Ranitidin 2 x 1 - Inj Ceftriaxon 2 x 1gr - Inj Asam tranexamat 2x500 - Ksr 2x1 - Vit B12 1x1 - Konsul penyakit dalam
PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad Functionam
: ad malam : ad malam
Tanggal / Pukul
Perjalanan Penyakit
Instruksi
31 Maret 2013 / Kel : - Pasien masih tidak sadar, tidak ada Ivfd RL gtt xx/m 07.00 wib membuka mata Status Generalis : Kesadaran : E1M2V1 TD Nadi RR Temp : 150/80 mmHg : 82 x/menit : 35 x/menit : 36.7 0C Inj citicolin 2 x 500 mg Inj Kalnex 3 x 500 mg Inj Ranitidin 2 x 1 Inj Ceftriaxon 2 x 1gr Inj Asam tranexamat 2x500 Ksr 2x1 Vit B12 1x1 Konsul penyakit dalam
Tanggal / Perjalanan Penyakit Pukul 31 Maret Fungsi Motorik 2013 / LENGAN Ka Ki 07.00 wib Gerakan lateralisasi ke kiri Kekuatan lateralisasi ke kiri Tonus normal meningkat Refleks fisiologis - Biceps normal normal - Triceps normal normal - Radius normal normal - Ulna normal normal TUNGKAI Kanan Kiri Gerakan lateralisasi ke kiri Kekuatan belum bisa dinilai Tonus normal meningkat
Instruksi
Perjalanan Penyakit
Instruksi
DK : Hemiplegia Sinistra tipe Spastik DT :Capsula interna hemisferium dextra DE : Hemorrgic Serebri
Kel : - Pasien masih tidak sadar, tidak ada membuka mata Status Generalis : Kesadaran : E1M1V1 TD Nadi RR Temp : 150/80 mmHg : 84 x/menit : 22 x/menit : 36.0 0C
Ivfd RL gtt xx/m Inj citicolin 2 x 500 mg Inj Kalnex 3 x 500 mg Inj Ranitidin 2 x 1 Inj Ceftriaxon 2 x 1gr Inj Asam tranexamat 2x500 Ksr 2x1 Vit B12 1x1 Konsul penyakit dalam
Fungsi Motorik LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Biceps normal normal normal normal normal Kiri Ka Ki
01 April 2013 / Refleks fisiologis 07.00 wib K P R normal A P R normal tidak ada tidak ada
DK : Hemiplegia Sinistra tipe Spastik DT :Capsula interna hemisferium dextra DE : Hemoragik serebri
Kel : Pasien masih tidak sadar, tidak ada membuka mata Status Generalis : Kesadaran : E1M1V1 TD Nadi RR Temp : 140/80 mmHg : 80 x/menit : 28 x/menit : 36.5 0C
Ivfd RL gtt xx/m Inj citicolin 2 x 500 mg Inj Kalnex 3 x 500 mg Inj Ranitidin 2 x 1 Inj Ceftriaxon 2 x 1gr Inj Asam tranexamat 2x500 Ksr 2x1 Vit B12 1x1 Konsul penyakit dalam
Fungsi Motorik
LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Biceps Triceps Radius Ulna normal normal normal normal normal normal normal normal Ka Ki
Kanan
Kiri
DK : Hemiplegia Sinistra tipe Spastik DT :Capsula interna hemisferium dextra DE : Hemoragik serebri
Perjalanan Penyakit Kel : - Pasien masih tidak sadar, tidak ada membuka mata Status Generalis : Kesadaran : E1M1V1 TD Nadi RR Temp : 140/80 mmHg : 82 x/menit : 22 x/menit : 36.7 0C
Instruksi Ivfd RL gtt xx/m Inj citicolin 2 x 500 mg Inj Kalnex 3 x 500 mg Inj Ranitidin 2 x 1 Inj Ceftriaxon 2 x 1gr Inj Asam tranexamat 2x500 Ksr 2x1 Vit B12 1x1
Status Neurologikus
Instruksi
Tonus
Klonus Paha Kaki tidak ada tidak ada
normal
meningkat
DK : Hemiplegia Sinistra tipe Spastik DT :Capsula interna hemisferium dextra DE : Hemoragik serebri
Kel : Pasien masih tidak sadar, tetapi mata terbuka Ivfd RL gtt xx/m Status Generalis : Kesadaran : E1M1V1 TD Nadi RR Temp : 140/80 mmHg : 84 x/menit : 22 x/menit : 36.0 0C Inj citicolin 2 x 500 mg Inj Kalnex 3 x 500 mg Inj Ranitidin 2 x 1 Inj Ceftriaxon 2 x 1gr Inj Asam tranexamat 2x500 Ksr 2x1 Vit B12 1x1
Status Neurologikus
Nn. Cranialis
Fungsi Motorik LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Ka Ki
Triceps normal
Radius
normal
normal
Kanan
Kiri
Refleks fisiologis
K P R normal
A P R normal
meningkat
meningkat
Refleks patologis Babinsky Chadock tidak ada tidak ada ada tidak ada
09 April 2013 / 15.00 Kel : - Pasien masih tidak sadar, tetapi mata terbuka wib Status Generalis : Kesadaran : E1M1V1 TD Nadi RR Temp : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36.5 0C
Ivfd RL gtt xx/m Inj citicolin 2 x 500 mg Inj Kalnex 3 x 500 mg Inj Ranitidin 2 x 1 Inj Ceftriaxon 2 x 1gr Inj Asam tranexamat 2x500 Ksr 2x1 Vit B12 1x1 Konsul penyakit dalam
Fungsi Motorik
LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Biceps Triceps Radius Ulna normal normal normal normal normal normal normal normal Ka Ki
Kanan cukup 5
DK : Hemiplegia Sinistra tipe Spastik DT :Capsula interna hemisferium dextra DE : Hemoragik serebri
DISKUSI
A.Diagnosis banding topik
1. Lesi di korteks hemisferium cerebri dextra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese sinistra) Hemiparese sinistra tipe spastik Pada penderita ditemukan gejala:
Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama berat) Defisit sensorik pada sisi yang lumpuh
Kelemahan lengan dan tungkai kiri tidak sama berat Tidak ada gangguan sensibilitas pada tubuh sebelah kiri
sinistra)
Afasia motorik
spastik
Tidak ada afasia motorik murni
Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium dextra belum dapat disingkirkan Kesimpulan: Diagnosis topik : Capsula interna hemisferium dextra
SJ: (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) (3 x Hipertensi) 12 : (2,5 x 2) + ( 2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 100) (3 x 1) 12 : 5 + 0 + 2 + 10 3 12 :2 Kesimpulan : Stroke hemoragik serebri
B. Diagnosis banding Etiologi: 1. Hemorragia cerebri, gejalanya: - Kehilangan kesadaran > 30 menit - Terjadi saat aktifitas - Didahului sakit kepala, mual dan Muntah - Riwayat hipertensi - Terjadi saat beraktivitas (jalan) - Didahului sakit kepala, dan disertai muntah dan mual - Ada riwayat hipertensi Pada penderita ditemukan gejala: - Ada kehilangan kesadaran
Pada
gejala:
penderita
ditemukan
Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri dapat disingkirkan. Kesimpulan: Diagnosis etiologi: Hemoragik serebri
Tinjauan Pustaka
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
STROKE CVD
gangguan aliran darah di otak disebut juga sebagai serangan otak (brain attack), merupakan penyebab cacat
Epidemiologi
Insiden : Stroke adalah penyakit kematian tersering ketiga orang dewasa di Amerika Serikat. Morbiditas: Stroke adalah penyebab utama kecacatan pada orang dewasa.
Faktor resiko
Umur Jenis kelamin Ras/etnis Riwayat keluarga
Stroke
Hemoragik
Adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak yang menyebabkan pengeluaran darah ke parenkim otak, ruang cairan cerebrospinal di otak, atau keduanya
Klasifikasi Perdarahan Intraserebral (PIS) Perdarahan Subarakhnoidal (PSA) Perdarahan Subarakhnoidal (PSA). Perdarahan Subdural
Pengobatan
memberi informasi keadaan pasien (stroke,jenis,etiologi) penjelasan tentang stroke dan jenisnya penyebab stroke pada pasien ini pencegahan sekunder 1. modifikasi gaya hidup diet rendah garam dan rendah koleste 2. peran keluarga 3. medikasi prognosis kemungkinan cacat
Medika mentosa
ANTITROMBOTIK. Antitrombosit (antiplatelat). Antikoagulansia. TROMBOLITIK. Trombolisis intravena. Trombolisis intraarterial. NEUROPROTEKTIF. Mencegah iskemia dini. Mencegah akibat dari reperfusi. ANTI-EDEMA. Antiedema sitotoksik. Antiedema vasogenik.
Preventif
dan Promotif
Adapun,
untuk menghindari stroke seseorang bisa melakukan tindakan pencegahan termasuk membiasakan diri menjalani gaya hidup sehat