Ayie Sri Kartika,dr

H : Human I : Immunodeficiency V : Virus

A : Acquired I : Immune D : Deficiency S : Syndrome

ARV Nurse Training, Africaid, 2004

HIV masuk kedalam tubuh manusia RNA virus berubah menjadi DNA intermedier/DNA pro virus dengan bantuan enzim transkripaminase, dan kemudian bergabung dengan DNA sel yang diserang HIV berkembang biak dilimfosit T (CD4) maka sistem immun tubuh sedikit demi sedikit dihancurkan Setelah terinfeksi pada sebagian orang timbul infeksi primer Masa tanpa gejala pada HIV lamanya 3-10 tahun Masa tanpa gejala akan memendek bila viral load pada titik keseimbangan (set point) tinggi Setelah masa tanpa gejala akan timbul gejala pendahuluan yang kemudian diikuti oleh Infeksi oportunistik (IO) IO adalah infeksi yang mengikuti perjalanan penyakit HIV Dengan adanya IO maka perjalanan penyakit HIV telah memasuki stadium AIDS

Infeksi oportunistik

Sebaiknya berdasarkan hasil lab dan klinik Tidak semua tempat memiliki sarana lab Diagnosis berdasarkan gejala dapat mengikuti pedoman Nasional atau WHO

Persistent Generalized Lymphadenopathy (PGL)

Kelenjar GB dgn diameter > 1.5 cm pada > 2 tempat di ekstra inguinal selama > 3 bulan Benjolan tidak nyeri tekan, simetris, dan sering mengenai servikal posterior, aksila, oksipital, dan epitrochlear Periksa DL dan X-foto dada (KGB hilus & mediastinum) Terjadi pada sampai 50% infeksi HIV Sampai 1/3nya tidak ada gejala lain PGL dapat mengecil secara perlahan selama perjalanan penyakit dan dapat hilang sendiri sebelum timbulnya AIDS Tidak ada terapi spesifik

Pada pasien dengan PGL simtomatis, pembesaran KGB cepat,

Asimetris, dan gejala sistemik maka perlu evaluasi dan pengobatan lebih lanjut

Penyebab PGL selain HIV adalah TB,

Persistent generalized lymphadenopathy

Enlarged mastoid lymph gland

Enlarged occipital lymph gland

Enlarged submandibular lymph gland

10

Enlarged deep posterior cervical lymph glands

Enlarged anterior cervical lymph glands

Berat badan menurun <10% dari BB semula Infeksi saluran napas berulang (sinusitis, tonsilitis, otitis media, faringitis) Herpes zoster Cheilitis angularis Ulkus oral yang berulang Papular pruritic eruption Dermatitis seboroika Infeksi jamur kuku

11

Dermatitis seboroika

Gatal Bersisik Kemerahan ~ P. ovale

12

Managemen dan Terapi

Higiene perorangan Anti fungal (selenium, pyrithione Zn, obat azole) Anti inflamasi (salep steroid) Jika berat: keratolitik (as.salisilat)
13

Papular pruritic eruption (PPE)

14

Papular pruritic eruption (PPE)

Lengan, tungkai, pinggang, bokong Simetris

15

Papular pruritic eruption (PPE)

Terapi
Steroid topikal Antihistamin Prednison jangka pendek UVB, UVA
16

Managemen dan terapi

Perawatan lesi dengan gentyian violet atau larutan klorheksidin Asiklovir 5x800mg selama 7 hari diberikan dalam 72 jam sejak timbulnya lesi Famsiklovir dan valasiklovir sebagai alternatif

17

Infeksi jamur kuku (onikomikosis)

1. 2. 3. 4. 5.

Subungual distal White superfisial Subungual proksimal Kandida Distrofik total

Disebabkan oleh T. rubrum

18

Disebabkan oleh T. mentagrophytes

Disebabkan oleh T. rubrum. Paling sering pada pasien HIV

Diagnosis: Pem. KOH / biakan

Terapi Itraconazol 200mg/hari selama 6-12 minggu Terbinafin 250mg/hari selama 6-12 minggu
19

Moluscum contagiosum

20

Cheilitis angularis

21

Pembesaran kelenjar parotis

22

Ulkus aftosa
Ulkus persisten, nonspesifik
Biopsi dan pemeriksaan histologi perlu untuk menyingkirkan penyebab lain Terapi sistemik dan topikal kortikosteroid cukup berhasil

Topikal tetrasiklin dan talidomid sistemik juga telah digunakan

23

24

Berat badan menurun >10% dari BB semula Diare kronis yg tdk diketahui penyebabnya berlangsung > 1 bulan Demam persisten tanpa sebab yang jelas yang (intermiten atau konstan > 37,5oC) > 1 bulan Kandidiasis Oral persisten (thrush) Oral Hairy Leukoplakia TB paru Infeksi bakteri berat (pnemonia, empiema, pyomiositis, infeksi tulang atau sendi, meningitis atau bakteremia) Stomatitis ulseratif nekrotizing akut, gingivitis atau periodontitis

Anemi (< 8g/dL), netropeni (< 0,5x109/L) dan/atau trombositopeni kronis yg tdk dpt diterangkan sebabnya

25

Kandidiasis oral
Bercak putih diselaput mukosa disertai eritema dirongga mulut
Memiliki tampilan khas pada pemeriksaan fisik

Pada sediaan KOH mikroskopis ditemukan pseudohifa

26

Candida albicans
Oral (thrush) Koloni atau kelompok pseudomembran berwarna putih/kuning, yang terdapat dimana saja dalam rongga mulut Dapat terlokalisir maupun meluas
Dapat dgn mudah diangkat dgn menggosoknya Eritematus: tampak sebagai bercak kemerahan pada mukosa Hiperplastik serupa dgn pseudomembran tetapi biasanya melekat dengan jaringan Cheilitis angularis: fissura pd sudut mulut dgn atau tanpa kolonisasi
27

Kandidiasis Pseudomembran

28

Kandidiasis Eritematus

29

Kandidiasis Hiperplastik

30

Kandidiasis Cheilitis angularis

31

Tablet Nistatin 100.000IU, dihisap setaip 4 jam selama 7 hari Suspensi nistatin 3-5 cc dikumur 3 kali sehari selama 7 hari Kasus berat flukonazole 150-200mg/hari selama 14 hari

Oral Hairy Leukoplakia

Tampak sebagai lesi/plaque atau seperti proyeksi rambut bergelombang pada bagian lateral lidah yang tidak nyeri & tidak dapat hilang dgn menggosoknya Merupakan tanda supresi imun & prognosis jelek Pemeriksaan histopatologi menunjukkan Eipstein-Barr (EBV) intrasel

33

34

Necrotising Gingivitis
Inflamasi gusi dapat menjadi ekstensif dan

nekrotik sehingga dapat menimbulkan gigi

copot

Disebabkan oleh bakteri dari flora mulut

35

Necrotizing Stomatitis
Nekrosis jaringan lunak yang luas di atas tulang; sering tidak ditemukan penyebabnya
Bandingkan dengan ulkus aftosa di sebelah kanan

36

Necrotizing Ulcerative Periodontal

Ditandai oleh ulkus gingiva yg nyeri dan dapat menyebabkan hilangnya alveolus tulang Penanganan:
Terapi antibiotik (Metronidazol, Klindamisin, Koamoksiklav)

Debridement jaringan nekrotik/sekuesterektomi Perawatan di rumah yang seksama

37

38

Jenis TB terkait dengan jumlah CD4

500 CD4

HIV awal
Typical Tuberculosis Atypical PTB

200 CD4 50 CD4

HIV lanjut

EPTB

Hasil X-foto dada pasien TB dengan infeksi HIV

HIV lanjut HIV awal

(severe immuno-compromise)

Perbandingan gambaran klinis TB pada penderita terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi HIV
Gambaran HIV (+) HIV (-)

Keluhan respirasi Penyakit ekstra paru Kavitas Foto toraks atipikal PPD neg Efek samping obat Angka mortalitas Relaps

+++ +++ + +++ ++ ++ +++ ++

+++ + +++ + + + + +

Terapi ko-infeksi TB-HIV

Status klinis
Hanya TB paru (tidak ada tanda lain Stad 3 atau 4)

Tidak ada CD4

Ada CD4

OAT diberikan sampai selesai, Jika CD4 > 350: baru dilanjutkan dengan ART Mulai dan selesaikan OAT, lalu mulai ART kecuali jika timbul tanda2 Stad 4 non-TB (mulai lebih dini, tergantung penilaian klinis) Jika CD4 200-350: Mulai OAT. Mulai ART setelah fase TB paru disertai tanda2 Stad Mulai OAT intensif (mulai lebih cepat jika 3 atau 4 lainnya Waktu pemberian ART tergantung penilaian klinis yg toleransi baik) Jika CD4 < 200 berkaitan dgn tanda2 lain Mulai OAT. Mulai ART segera jika imuno defisiensi OAT dapat ditoleransi (2 minggu 2 bulan)
TB ekstra paru Mulai terapi TB Mulai ART segera jika OAT dapat ditoleransi (2 minggu 2 bulan) tanpa melihat jumlah CD4

Terapi TB aktif dan HIV

1. 2.

Menjamin terapi yang lengkap (penting) Terapi TB-HIV sama seperti HIV (-), kecuali:

Jangan gunakan pengobatan rifampin atau rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 < 100 sel/L

3.

Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi paradoksikal (IRIS)

 OAT direkomendasikan bagi Odha dengan TB INH profilaksis Terapi OAT terintergrasi dalam program ARV di Indonesia Dibutuhkan Adherence ketika Odha memulai OAT

Stadium Klinis 4

HIV wasting syndrome (BB turun 10% + diare kronik > 1 bln atau demam >1 bln yg tdk disebabkan peny lain) Pneumonia Pneumocystis (PCP) Pneumonia bakteri berat yg berulang Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, genital atau anorektal > 1 bulan atau viseral) Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus, paru) TB ekstra paru Sarkoma Kaposi Infeksi Cytomegalovirus (CMV) (retinitis atau organ lain) Toksoplasmosis SSP Ensefalopati HIV Kriptokokus ektra pulmoner termasuk meningitis DLL

Kandidiasis esofagus
Infeksi jamur seperti kandidiasis pada mulut merupakan salah satu penyebab yang sering terjadi. Kandidiasis dapat meluas sampai ke esofagus pada pasien AIDS. Menyebabkan gangguan dan sakit menelan. Diagnosis berdasarkan pada gejala klinis, rasa sakit di dada sewaktu menelan. Endoskopi tidak dibutuhkan kecuali pasien tidak memberi respon pengobatan.

46

Managemen dan terapi Flukonazole 200mg/hari selama 14 hari atau Itrakonazole 400mg/hari selama 14 hari atau Ketoconazole 200mg/hari selama 14 hari

47

 Terapi sistemik (diberikan jika tidak ada perbaikan setelah 7 hari terapi topikal dan untuk semua kasus kandidiasis esofageal)

Pilihan pertama Fluconazole (200 mg loading dose, selanjutnya 100 mg/hari sampai gejala hilang. Jika tidak ada fluconazole, gunakan Ketoconazole (200-400 mg /hari) Pilihan kedua Itraconazole (100 mg 2 x sehari, dosis dapat dinaikkan sampai maksimum 400 mg sehari selama 10 -14 hari) Pilihan ketiga Amphotericin B (I.V.) (0.5-1.5 mg/kg per hari)
Gunakan terapi intermiten selama mungkin, untuk memperlambat timbulnya kandida yang resisten
48

Pneumonia Pneumocystis Jiroveci (PCP)

IO yang tersering (60-80%) dan berat pd ODHA

> 50% ODHA paling sedikit menderita 1 x episode dalam perjalanan klinisnya
Protozoa fungus (1988)

Angka kematian 10 30%. Adanya profilaksis menurunkan insidensi PCP Gejala klinis: Trias: demam, batuk non-produktif dan dyspnea Dpt timbul nyeri dada pleuritik, efusi pleura Dapat terjadi pneumotoraks spontan (jarang) yg berulang dan sulit ditangani

Pneumonia bakteri

> Sering pada HIV (+) terutama NAPZA suntik Kuman penyebab tersering: Streptococcus pneumoniae Gejala klinis: demam, batuk, produksi sputum purulen, dyspnea, dan nyeri dada pleuritik (gejalanya mungkin hampir tidak kentara) Pemeriksaan penunjang: Foto toraks, biakan darah, DL, hapusan sputum Gram, biakan sputum dan uji sensitifitas Penemuan yg sering: Foto toraks : konsolidasi, infiltrat, atau efusi pleura; lekositosis; biakan darah dapat positif

PCP

Pneumonia bakterial

51

Cefotaxime 2 gm IV tiap 6 jam Ceftriaxone 2 gm/hari IV Amoxicillin 750 mg (oral) 3 x sehari Fluoroquinolones: - Levofloxacin 500 mg po/IV 1 x sehari; - Gatifloxacin 400 mg po/IV 1 x sehari; - Moxifloxacin 400 mg po/hari Jika Streptokokus tidak resisten terhadap penisilin, berikan 4 6 juta U Penisilin Prokain G dalam 2 - 4 x suntikan IM Pilihan lain: Makrolid, Vancomycin

Catatan: Amoksisilin adalah obat yang paling sering dipergunakan di negara dgn sumber daya terbatas

Kotrimoksasol (TMP 15mg+SMX 75mg/kg/hari ) dibagi dalam 4 dosis atau Kotrimosasol 480mg, 2 tab.4 x sehari untuk BB< 40kg selama 21 hari Kotrimoksasol 480mg 3 tab. 4x sehati untuk BB> 40kg selama 21 hari

Terapi Alternatif :Klindamicin 600mg IV atau 450mg oral 3x/hari +primaquin 15mg oral sekali sehari selama 21 hari bila pasien alergi terhadap sulfa Untuk pasien yang parah dianjurkan pemberian prednisolon 40mg 2x sehari dengan penurunan dosis secara bertahap selama 7 -10 hari tergantung respon terhadap terapi

Azitromisin 1x500mg atau Klaritromisin 2x500mg + etambutol 15mg/kg/hr Bila infeksi berat dapat ditambah obat ketiga Levofloxacin 1x500mg atau ciprofloxacin 2x500mg Keadaan akan membaik dengan terapi ARV

Rumatan Klaritromisin 2x500mg atau Azitromisin 1x500mg +etambutol 15mg/kg/hr

Manifestasi okuler tersering, 50%-70%. Perdarahan retina, mikroaneurisma, cotton-wool spots. Sepanjang cabang pembuluh darah Iskemia nerve fiber layer Akibat mikrovaskulopati + kelainan hematologi (peningkatan aktivitas & rigiditas lekosit)

Diagnosis

Berdasar gambaran klinis khas Pemeriksaan serologis & kultur tidak penting Pasien dg imunosupresi berat, sbg chronic carrier, shg kultur CMV (+) tidak selalu menggambarkan infeksi aktif Pemeriksaan oftalmologi penting PCR, terutama untuk research

Infeksi oportunistik paling sering Kadang merupakan manifestasi awal AIDS CMV, virus DNA termasuk family herpesviridae Berbagai organ bisa terinfeksi CMV, tersering di retina 15 40%

Obat yang dipakai : ganciclovir, foscarnet, cidofovir, fomivirsen, valganciclovir. Initial respons thd ganciclovir & foscarnet 80100% Tx retinitis CMV dapat memperpanjang hidup pasien AIDS

Ganciclovir : iv, oral,

intravitreal (injeksi/implant) Ganciclovir iv : Induksi : 5 mg/kg q 12h, 2 minggu Rumatan : 5 mg/kg/ hari, selama 7 hari/minggu 6mg/kg/hari, 5hari /minggy

Kriptokokosis

58

Nyeri Kepala
Biasanya disebabkan oleh: Toksoplasmosis Defisit neurologis dan kejang Toksoplasmosis dapat dicegah bila pasien minum kotrimoksazol Meningitis akibat Kriptokokus Kaku kuduk dan meningismus

59

Toksoplasmosis- Respon terhadap terapi

60

Anamnesis/PF/Penanganan cairan

Diare kronis
Ya Tx Spesifik

Pemeriksaan feses

Penyebab ?

tdk
Tx empiris [kotrimoksazole atau kuinolon]

Perbaikan ?

Ya

Selesaikan Tx

tdk
Periksa kembali [berikan metronidazole]

Perbaikan ?

Ya

Selesaikan Tx

tdk
X-ray GI atau endoskopi

Penyebab ?

Ya

Tx Spesifik Perbaikan: teruskan Tx 4 minggu

tdk
Tx empiris utk microsporidium

Tidak membaik: Tx antimotilitas 62

Efektif untuk mencegah: - PCP - Toksoplasmosis - Salmonela non-typhoid - Pneumococcus spp - Isospora belli - Cyclospora - Nocardia - Plasmodim falciparum

Kapan memulai profilaksis KTX pd Dewasa dan Remaja

Stadium klinis WHO
Pegangan Klinis
Pilihan [C-III] 1

Pegangan Klinis + CD4

Dianjurkan, jika: CD4 < 200/mm3 [A-I] 2 CD4 < 350/mm3 [A-III] 3 Pilihan: CD4 >350/mm3 [C-III] 1

1
2 3

Dianjurkan [A-I] Dianjurkan, berapapun jumlah sel CD4 [A-I]

4
(1) Pilihan ini diberikan jika prevalensi HIV tinggi dan struktur kesehatan sangat terbatas.

(2)
(3)

Pada keadaan dimana pencegahan PCP dan toksoplasmosis merupakan sasaran utama.
Pada keadaan dimana infeksi bakteri dan malaria sangat tinggi.

Situasi
Bayi dan anak terpajan HIV
Merupakan indikasi, mulai 4-6 minggu sampai risiko transmisi HIV terhenti

Bayi dan anak yang sudah pasti terinfeksi HIV

< 1 tahun Merupakan indikasi berapapun jumlah %CD4 atau status klinis 1 4 tahun Stad klinis WHO 2, 3 dan 4 berapapun jumlah %CD4 ATAU Setiap stad klinis WHO dengan CD4 < 25% > 5 tahun Stiap stad klinis WHO dan jumlah CD4 < 350 ATAU Stad klinis WHO 3 dan 4 berapapun jumlah CD4

Pilihan Universal: Profilaksis utk semua bayi dan anak yang dilahirkan dari ibu terinfeksi HIV; dapat dipertimbangkan pd prevalensi HIV tinggi dan infrastruktur kesehatan terbatas.

Dosis per hari yg dianjurkan < 6 bulan 100mg SMX/ 20mg TMP 6 bulan5 tahun 200mg/40mg 6-14 tahun 400mg/80mg > 14 tahun 800mg/160mg

Suspensi Tablet Dewasa Tablet pediatrik Tablet Dewasa kekuatan ganda 5 ml mengandung (100mg/20mg) (400mg/80mg) 200mg/40mg (800mg/160mg) 2,5 ml 1 tablet tablet

5 ml

2 tablet

tablet

10 ml
-

4 tablet
-

1 tablet
2 tablet

tablet
1 tablet

Frekuensi : SATU KALI SEHARI

Kapan Dapat Menghentikan Profilaksis KTX

Sasaran Rekomendasi
Anjuran: Jangan menghentikan profilaksis KTX, terutama jika infeksi bakteri dan malaria sering terjadi [AIV]. Pilihan: Pertimbangkan menghentikan profilaksis KTX jika terdapat bukti respons klinis yg baik terhadap ART (tdk adanya gejala klinis), adherence yg baik dan akses ART yg aman [B-IV]. Anjuran: Jangan menghentikan profilaksis KTX [A-IV], tetapi pd negara dimana profilaksis KTX dianjurkan hanya utk pencegahan PCP dan toksoplasmosis, daat dihentikan jika terdapat bukti perbaikan imun akibat ART (CD4 > 200/mm3 setelah paling sedikit 6 bulan dgn ART yg stabil) [B-I]. Pilihan: Hentikan profilaksis KTX jika terdapat bukti perbaikan imun akibat ART (dgn bantuan CD41), tdk adanya gejala klinis, adherence baik dan akses ART yg aman [C-IV].

Jika tes CD4 tdk ada

(hanya penilaian klinis)

Dewasa & remaja terinfeksi HIV

Jika ada tes CD4
(penilaian klinis & imunologis)

Bayi dan anak terinfeksi HIV Anak terpajan HIV

Pertahankan profilaksis KTX dgn mengabaikan respon klinis dan imunologis [A-IV]. Anak > 5 tahun dapat dinilai kembali dan ditangani sesuai dgn rekomendasi utk orang dewasa dan remaja [C-IV]. Hentikan profilaksis KTX haya setelah infeksi HIV dapat disingkirkan [A-I].

1 Some experts suggest that discontinuation may be safe if CD4 remains above the threshold adopted for starting CTX prophylaxis.

Skala gradasi Toksisiti KTX untuk Dewasa dan Remaja

Toksisiti
Grade 1

Gambaran Klinis
Eritem
Diffuse maculopapular rash, Deskwamasi kering

Anjuran
Lanjutkan profilaksis KTX dgn hati2 dan ulangi observasi dan follow-up. Berikan terapi simtomatis, seperti antihistamin Lanjutkan profilaksis KTX dgn hati2 dan ulangi observasi dan follow-up. Berikan terapi simtomatis, seperti antihistamin KTX harus dihentikan sampai efek samping teratasi sepenuhnya (biasanya 2 minggu), lalu dapat dipertimbangkan utk memberikan kembali atau melakukan desensitisasi KTX harus dihentikan permanen

Grade 2

Grade 3

Vesikulasi, ulkus mukosa

Grade 4

Dermatitis exfoliativa, StevensJohnson syndrome atau erythema multiforme, deskwamasi basah

Protokol desensitisasi KTX utk orang dewasa dan remaja

Langkah
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 dan selanjutnya
a

Dosis
80 mg SMX + 16 mg TMP (2 ml suspensi orala) 160 mg SMX + 32 mg TMP (4 ml suspensi oral) 240 mg SMX + 48 mg TMP (6 ml suspensi oral) 320 mg SMX + 64 mg TMP (8 m suspensi oral) Satu tablet dewasa (400 mg SMX + 80 mg TMP) Dua tablet dewasa SMX-TMP atau satu kekuatan ganda (800 mg SMX + 160 mg TMP)

Suspensi oral KTX tdd 40 mg TMP + 200 mg SMX per 5 ml.

Desensitisasi KTX tidak boleh dilakukan pd orang dgn riwayat reaksi grade 4 terhadap obat sulfa