LAPORAN KASUS PENDEK SEORANG ANAK DENGAN DEMAM TYPHOID DAN STATUS GIZI BAIK Rr.

FARAH ALDILA 01.208.5775

PEMBIMBING : Dr. SRI MULYANI, Sp. A

IDENTITAS PENDERITA
NAMA PENDERITA : AN.A UMUR JENIS KELAMIN

: 3 TAHUN 5 BULAN : LAKI-LAKI

NO. CM
RUANG MASUK RS KELUAR RS

: 399765
: DAHLIA : 11/08/2012 : 15/07/2012

Identitas Orang Tua

Identitas Orang Tua

NAMA IBU

NAMA AYAH

TN. M

NY. S

UMUR

29 TAHUN

UMUR

28 TAHUN

PEKERJAAN wiraswasta

PEKERJAAN

Ibu RT

PENDIDIKAN

s1

PENDIDIKAN

s1

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KELUHAN UTAMA : DEMAM NAIK TURUN
PASIEN MENGELUH DEMAM NAIK TURUN DEMAM : TIMBUL MENDADAK TINGGI, BERSIFAT NAIK TURUN, PANAS MULAI MENINGGI KETIKA SORE MENJELANG MALAM HARI, DAN TURUN PADA PAGI HARI.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

8HSMRS 3HSMRS SMRS

-DEMAM (+) -MUAL(+) -MUNTAH(-) -MENGGIGIL (+) -MENGIGAU(+) -BAB (-) - BAK(+)

-DEMAM (+) -DEMAM (+) -MUAL(+), MUNTAH(+) -MUAL(+) -NYERI PERUT (+) ULU -MUNTAH(-) HATI -NYERI PERUT (+) -PUSING (+) -MA/MI (<< /+) -MA/MI (<< /+) -NYERI SENDI (-) -NYERI SENDI (-) -MIMISAN(-),GUSI -MIMISAN(-),GUSI BERDARAH(-),BINTIK BERDARAH(-), -BINTIKMERAH PD MERAH PD KULIT(-) -BATUK(+)PILEK(+) KULIT(-) -MENGGIGIL(-) -BATUK(+) -PENURUNAN -PILEK(+) KESADARAN (-) -BAB (-), BAK(+) -BAB (-), BAK(+)

Tambahan
RIWAYAT MAKAN:

PASIEN PUNYA KEBIASAAN SUKA JAJAN MAKANAN & MINUMAN SEMBARANGAN DI LUAR RUMAH, SERTA JARANG CUCI TANGAN DENGAN SABUN BAIK SEBELUM DAN SESUDAH MAKAN /DR KMR MNDI.
RIWAYAT BAB

SEBELUM SAKIT BAB PASIEN LANCAR, TERATUR 1X SEHARI, KONSISTENSI LUNAK, WARNA COKLAT KEKUNINGAN, DARAH (),LENDIR (-). SAAT SAKIT PASIEN MENGELUH SUSAH BAB.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. DEMAM TYPOID(+) 1 THN YG LALU, DIRAWAT DI RUMAH SAKIT SELAMA 4 HARI 2. DIARE (+) , TIDAK SAMPAI MONDOK DI RUMAH SAKIT. 3. RIWAYAT SERING BATUK TIDAK SEMBUHSEMBUH DISANGKAL, RIWAYAT KONTAK DENGAN PENDERITA BATUK LAMA DISANGKAL, RIWAYAT BERKERINGAT PADA MALAM HARI DISANGKAL. 4. RIWAYAT BERASAL DARI DAERAH ENDEMIS MALARIA ATAU RIWAYAT BERPERGIAN KE DAERAH ENDEMIS MALARIA DISANGKAL 5. RIWAYAT SUKA JAJAN SEMBRANGAN DIAKUI

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

KELUARGA TIDAK ADA YANG SAKIT SEPERTI INI. DI LINGKUNGAN TEMPAT TINGGALNYA ADA YANG SAKIT SEPERTI INI (TETANGGANY).

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

PASIEN ADALAH ANAK KE 2 DARI 2 BERSAUDARA. AYAH PENDERITA BEKERJA SEBAGAI WIRASWASTA DAN IBU SEORANG IBU RUMAH TANGGA. PENDERITA TINGGAL BERSAMA AYAH, IBU DAN KAKAKNYA. BIAYA PENGOBATAN DENGAN BIAYA SENDIRI.

KESAN : SOSIAL EKONOMI CUKUP

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Pemeriksaan selama kehamilan: teratur, 1x/bulan selama hamil di Bidan Penyakit selama kehamilan : disangkal Pendarahan selama kehamilan: disangkal Obat diminum selama kehamilan: vitamin dan tablet penambah darah Imunisasi : TT (Tetanus Toxoid)

Kesan: Riwayat Pemeliharaan Prenatal baik

Riwayat Kelahiran
Persalinan : lahir spontan di tolong dokter secara SC Usia dalam kandungan : 9 bulan Berat badan lahir : 2700 gram Panjang badan : 47 cm
Kesan :NEONATUS CUKUP BULAN, SESUAI MASA KEHAMILAN

Riwayat Imunisasi Dasar

BCG Polio bulan DPT Campak Hepatitis B : 1x, umur 1 bulan : 4x, umur 0,2,4,6 : 3x, umur 2,4,6 bulan : 1x, umur 9 bulan : 3x, umur 0,1,4 bulan

KESAN : IMUNISASI DASAR LENGKAP TEPAT BULAN

RIWAYAT GiZI
ASI : DIBERIKAN SEJAK LAHIR SAMPAI USIA 1 TAHUN MP ASI : BUBUR SUSU SEJAK USIA 6-8 BULAN, BUBUR NASI SEJAK 8-12 BULAN, SUSU FORMULA MAKANAN PADAT BIASA : (NASI, SAYUR DAN LAUK PAUK) SEJAK 15 BULAN SAMPAI SEKARANG.

STATUS GIZI
a.Berat Badan b.Tinggi badan c.Usia 1. WAZ (BB/U) : 13 kg : 95 cm : 3,5 tahun (42 bulan) = 13 15,7 = -1,5 (Gizi Normal) 1,8 2. HAZ (TB/U) = 95 99,1 = -1 (Normal) 4,1 3. WHZ (BB/TB) = 13 14,5 = - 1,15 (Normal) 1,3
KESAN: STATUS GIZI BAIK, PERAWAKAN NORMAL

Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan

Pertumbuhan : Berat badan lahir 2700 gram , panjang badan lahir 47 cm, berat badan sekarang 13 kg, panjang badan sekarang 95 cm. Perkembangan : Usia 2 bulan : Senyum Usia 3 bulan : Miring Usia 4 bulan : Tengkurap Usia 5 bulan : Duduk dengan dibantu Usia 6 bulan : Merangkak

Usia 7 bulan : Berdiri Usia 15 bulan : Berjalan 18 bulan : Bicara 24 bulan :Naik turun tangga 36 bulan :Naik sepeda roda tiga, koordinasi 42 bulan :Menggambar, mengenal angka Kesan : Riwayat Pertumbuhan Perkembangan anak dalam batas normal sesuai usia

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 11 AGUSTUS 2012 jam 14.00 WIB di bangsal Dahlia / Kelas II RSUD Dr. H. Soewondo Kendal. Status Present : JK : laki-laki Usia : 3 tahun 5 bulan Berat Badan : 13 kg Panjang Badan: 95cm

PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL NADI : 98 X / MENIT, IRAMA REGULAR, ISI CUKUP, EQUALITAS SAMA PADA KEEMPAT EKSTREMITAS. TEKANAN DARAH : 95/65 MMHG SUHU : 38,2C (AKSILA) FREKUENSI NAFAS : 30 X / MENIT

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : LEMAH, TAMPAK SAKIT, STATUS GIZI BAIK. KESADARAN : KOMPOS MENTIS KEPALA : MESOCEPHAL RAMBUT : HITAM, TIDAK MUDAH DICABUT. MATA : PALPEBRA SIMETRIS, CEKUNG (-/-), KONJUNGTIVA ANEMIS (-/-), SKLERA IKTERIK (-/-), PUPIL BULAT ISOKOR 3MM, REFLEK CAHAYA PUPIL (N). MATA COWONG (-), AIR MATA (-), OEDEM PALPEBRA (-) TELINGA : SERUMEN (-/-), TIDAK NYERI, TIDAK BENGKAK. HIDUNG : SIMETRIS, SEKRET (-/-), NAFAS CUPING HIDUNG (-/-) MULUT : LIDAH KOTOR (+), TONSIL BENGKAK (-), BIBIR KERING (-), SIANOSIS (-), CARIES (-), GUSI TIDAK MENGALAMI PERDARAHAN LEHER : SIMETRIS, PEMBESARAN KELENJAR (-/-) TENGGOROKAN : TONSIL HIPEREMIS (-), FARING HIPEREMIS (-)

THORAKS
INSPEKSI : HEMITHORAX KIRI = KANAN, SIMETRIS, RETRAKSI INTERCOSTA (-) PALPASI : STEM FREMITUS KANAN = KIRI, GERAKAN THORAX KIRI DAN KANAN TIDAK ADA YANG TERTINGGAL PERKUSI : SONOR SELURUH LAPANGAN PARU AUSKULTASI: SUARA DASAR VESIKULER (+) SUARA TAMBAHAN: - WHEEZING (-/-), - RONKHI (-/-)

JANTUNG
INSPEKSI PALPASI : IKTUS KORDIS TIDAK TAMPAK : IKTUS KORDIS TERABA, TIDAK KUAT ANGKAT PERKUSI : REDUP BATAS ATAS : ICS II LINEA PARASTERNALIS SINISTRA PINGGANG : ICS III LINEA PARASTERNALIS SINISTRA KIRI BAWAH : ICS IV LINEA MID KLAVIKULA SINISTRA KANAN BWH : ICS IV LINEA STERNALIS SINISTRA AUSKULTASI : SUARA JANTUNG I DAN II NORMAL SUARA TAMBAHAN (-)

Inspeksi : Permukaaan datar Auskultasi : Peristaltik (+) normal Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrium dan umbilicus , turgor normal, massa (-), hepar dan lien tidak membesar, defance muskuler (-) Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) Genitalia Laki-laki,Tidak ada kelainan

Abdomen

Ekstremitas SUPERIOR SIANOSIS -/ AKRAL DINGIN -/ OEDEM -/ REFLEK FISIOLOGIS N/N REFLEK PATOLOGIS -/ NADI KAKI +/+ INFERIOR -/-/-/N/N -/+/+

Pemeriksaan Penunjang
1. DARAH RUTIN (TANGGAL 26/07/12) ERITROSIT : 4.66 JUTA (N: 3,5 -5,6 JT/UL) LEUKOSIT : 4.100 /UL (N: 4000-11.000/UL) HB : 11,9 G/DL (N: 11 18 G/DL) HT : 33,19 % (N: 32 54 %) TROMBOSIT : 297.000 (N: 120RB 500RB/UL 2. PEMERIKSAAN WIDAL (TANGGAL 27/07/12) WIDAL O : 1/320 ( N: NEGATIF ) WIDAL H : 1/320 ( N: NEGATIF ) WIDAL PARATYPHI AH: 1/320 ( N: NEGATIF )

RESUME
1. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : DEMAM NAIK TURUN SEJAK 5 HSMRS

RPS : Demam (+),timbul mendadak,naik saat sore menjelang malam hari,turun pd pagi hari Mual (+),muntah(+),nyeri perut(+), BAB susah sejak 8 hari SMRS Menggigil(+) Mengigau(+) Riwayat sering jajan sembarangan (+) dan jarang cuci tangan sebelum dn sesudah makan dan dari kamar mandi

 RPD : RIWAYAT DEMAM TIFOID 1 THN YLL, DIRAWAT DI RS 4 HR RPK : TETANGGA PASIEN ADA YG SAKIT SEPERTI INI
PEMERIKSAAN FISIK Didapatkan T :38,2 C keadaan umum yang sedang,tanpa gangguan kesadaran Pada lidah pasien ditemukan lidah kotor pada tengahnya dan hiperemis pada pinggirnya,tremor (-) abdomen : nyeri tekan abdomen (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG WIDAL O: 1/320 ( N: NEGATIF ) WIDAL H : 1/320 ( N: NEGATIF ) WIDAL PARATYPHI AH: 1/320 ( N: NEGATIF )

Diagnosa Banding
A.

OBSERVASI FEBRIS 1. MALARIA 2. TBC 3. DHF 4. DEMAM TYPHOID

B. STATUS GIZI STATUS GIZI BAIK

Diagnosa Sementara

Seorang anak dengan Demam Typhoid dan status gizi BAIK

PENATALAKSANAAN
MEDIKAMENTOSA 1. 2. INFUS RL 15 TPM INJEKSI : KLORAMPENICOL 50100 mg/kgbb/hari selama 10-14 hari RANITIDIN 3 X 1/2 A (I.V) P/O PARASETAMOL SYRUP 10-15 MG/KGBB/HARI, 3X1C ANTASID SYRUP 3 X CTH IMUNOS SYRUP 1 X 2CTH NON MEDIKAMENTOSA DIET : DIET LUNAK,CUKUP KALORI,CUKUP PROTEIN.RENDAH SERAT TIRAH BARING

3.

1. 2.

Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan Foto-Thorax Pemeriksaan USG Pemeriksaan Kultur Darah

Usulan Pemeriksaan Penunjang

Prognosa
Qua ad vitam = ad bonam Qua ad sanam = ad bonam Qua ad fungsionam = ad bonam

Edukasi
1. Tirah baring 2. Minum obat secara teratur dan tepat waktu serta mengikuti nasehat dokter 3. Hindari jajan sembarangan dipinggir jalan yang belum jelas kebersihannya serta air nya (sudah dimasak atau belum) 4. Menjaga kebersihan peralatan makan dan minum 5. Menjaga daya tahan tubuh agar selalu fit dengan makanan, gizi seimbang, istirahat yang cukup, olah raga, rileks (tidak stress/tegang) 6. Untuk menghindari penyebaran kuman, Buang air besar sebaiknya pada tempatnya jangan dikali atau sungai 7. Memberitahu tentang perjalanan penyakit kepada orang tua pasien 8. Memberitahu komplikasi yang mungkin terjadi

TERIMA KASIH

Pendahuluan
Infeksi sistemik kuman Salmonella Bersifat akut Penyakit endemis di Indonesia Di Bagian IKA RSCM 50 kasus/ tahun 75% kasus berumur > 5 tahun Gejala klinis anak lebih ringan dari pada dewasa

Etiologi
Salmonella typhi Gram (-),capsul (-),flagel (+) Antigen Somatik(O),flagelar (H),envelope(K) Manusia Natural reservoir Diluar tubuh : debu,es (berminggu minggu) Penularan : makanan/minuman tercemar (oral-fekal)

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Perjalanan Penyakit Infeksi Salmonela

Barier pejamu Lokal : pH, motilitas TGI, flora usus Umum : imunitas humoral & selular Organisme Jumlah bakteri Virulensi (serotipe) Resistensi terhadap antibiotik

Patogenesis (serotipe invasif)

Epitel usus
fagositosis

Lamina propria
Plaque Payeri Duktus torasikus bakteriemi primer sirkulasi

respons inflamasi
endotoxin (lokal, sistemik)

multiplikasi

Lokal: inflamasi Sistemik: pengeluaran Makrofag sitokin -> Demam,depp SSTl

Organ target RES (hati,limpa,ss.tl) bakteriemi sekunder Organ lain ( fenomena metastasis)

Gejala klinis
Gejala klinis tidak khas (anak) Demam 7 hari Gejala gastrointestinal
muntah, diare/ obstipasi, kembung

Delirium, kesadaran menurun Anak besar menyerupai dewasa

tampak toksik, dehidrasi, lidah tifoid, hepatomegali, splenomegali

Laboratorium
Darah perifer
leukopenia, an-eosinofilia, limfositosis relatif Bila Trombosit berat

Peningkatan LED, Peningkatan enzim transaminase Uji Serologi IgM & IgG Biakan Salmonella typhi (media empedu)

Uji Diagnostik
Uji Widal Pelacak DNA (DNA probe)

IgG protein membran luar

Immunoblotting (Typhi-dot)

PCR (polymerase chain reaction)

Widal
Mendeteksi anti bodi O & H dgn aglutinasi Aglutinin 0 Meningkat akhir Minggu I (hr 6-8) Menghilang 6-12 bulan Diagnostik : - Titer 1/40 - Titer 1/ 200 - Titer konvalesens > 4X akut

Positif palsu 1. salmonella grup D e.g. Enteritidis 2. Enterobacteriaceae 3. Antigen dari pabrik yg berbeda 4. Silent infection (endemis ) Negatif palsu 1. pem.terlalu dini a.b. Belum terbentuk 2. gizi buruk,imunodefisensi,keganasan 3. Th/ a.b. Dini antibodi tdk terbentuk

Aglutinin H - Dikaitkan dgn infeksi lalu & imunisasi - Meningkat hari 10 -12 - Tetap (+) bertahun Widal(+)interpretasi hati-hati

Komplikasi
Di dalam saluran cerna
peritonitis, perdarahan, perforasi

Di luar saluran cerna

ensefalitis pneumonia meningitis osteomielitis hepatitis

Pengobatan
Suportif
cairan, diet elektrolit asam basa

Pengobatan kausal
medikamentosa (antibiotik, kortikosteroid) bedah (pengobatan komplikasi)

Pengobatan suportif
Cairan
rumatan, larutan D5 : NaCl 0.9% (3:1) tambah 12.5% setiap kenaikan suhu 10

Diet
makan lunak kurangi serat, zat yang merangsang tidak terlalu ketat

Koreksi asam basa Koreksi elektrolit

Pengobatan Antibiotik (1)

Kloramfenikol
100mg/kgBB/hari oral, maksimal 2 gram, 10 hr ( tidak diberikan leukosit <2000/Ul)

Kotrimoksazol
6mg/kgBB/hari, 10 hari

Amoksisilin
100 mg/kgBB/hari, 10 hari

Pengobatan Kausal (2)

Seftriakson (sefalosporin generasi III)
80 mg/kgBB/hari intravena, intramuskular, per-infus lama pengobatan 5 hari i

Sefiksim (sefalosporin generasi III)

20 mg/kgBB/hari per-oral, lama pengobatan 10 hari

Kuinolon
tidak direkomendasikan <14 tahun (binatang percobaan: artropati tulang rawan), FDA 1997

Evaluasi Pengobatan
Suhu 0C Antibiotik sensitif Demam reda Kesadaran membaik Tidak ada komplikasi Nafsu makan membaik

37,5

Hari rawat

Evaluasi Pengobatan
Suhu 0C Antibiotik Pengobatan sesuaikan

?
37,5
Demam tetap tinggi Kesadaran Tanda komplikasi Gejala lain Pemeriksaan penunjang Komplikasi Fokal infeksi lain Resisten Dosis tidak optimal Diagnosis salah 7 8

Hari rawat

Pengobatan Komplikasi
Ensefalopati
dexametason 1-3 mg/ BB/hari,3-5 hari

Peritonitis, perdarahan saluran cerna

puasa, nutrisi parenteral, transfusi darah (atas indikasi)

Perforasi
laparatomi

Suportif
Cairan, koreksi dehidrasi, asidosis, hipoelekrolitemia

Pencegahan
Higiene perorangan Higiene lingkungan Membasmi karier Higiene dalam pengasuhan anak Penularan di rumah sakit (nosokomial) Vaksinasi

Imunisasi Aktif
Capsular Vi polysaccharide
injeksi Typhim Vi, intramuskular vaksin polisakarida, konjungasi diberikan pada umur > 2 tahun ulangan tiap 3 tahun

Ty 21-a
oral, Vivotif : 3 dosis interval selang sehari diberikan pada umur > 6 tahun

Kesimpulan
Demam tifoid anak terutama dijumpai pada anak > 5 tahun Klinis lebih ringan daripada dewasa, Makin muda umur anak, klinis tidak kha Diperlukan pemeriksaan penunjang yang sensitif, spesifik, mudah dan murah Obat pilihan : kloramfenikol Pencegahan: meningkatkan higiene & vaksin

TIFUS ABDOMINALIS

Demam Thyfoid adalah penyakit menular yang bersifat akut, yang ditandai dengan bakteremia, perubahan pada sistem RES yang bersifat difus, pembentukan mikroasbes dan ulserasi Nodus Peyer di distal ileum.

Etiologi : Salmonella Thyposa Mempunyai 3 macam antigen : Antigen O : Dinding sel Antigen H : Flagel Antigen Vi : Kapsul yang melindungi kuman

Invasi Salmonella thyphosadiserap di ususmenginvasi sel epitel dan tinggal di lamina propiamengalami fagositosis dan ada di sel mononuklearfolikel limfoid intestin/ nodus Peyer masuk ke pembuluh limfe dan ductus torasikus peredaran darah (bakteremia)hati dan limpa masuk kembali ke peredaran darah (bakteremia)menyebar ke seluruh tubuh limpa, usus dan kandung empedu kuman dilepaskan dari kantung empedu reinfeksi pada usus Pengeluaran Endotoksin oleh Salmonella thyphosa

PATOFISIOLOGI

Merangsang makrofag melepaskan mediator IL1meningkatkan set point hipothalamus (demam); TNFnekrosis jaringan dan melepaskan NO (hipotensi dan syok septik); IL 1+TNFreaksi sistem akut, depresi sumsum tulang (pansitopenia relatif) Aktivasi Faktor XIIDIC

MANIFESTASI KLINIS Masa inkubasi 7-14 hari (bervariasi antara 3-60 hari) Akhir minggu pertama (HIPERPLASIA)

Demam sekitar interminten/remiten Lidah kotor, mulut kering, mual muntah Gambaran gejala saluran nafas atas Sakit kepala hebat, tampak apatis, lelah Tidak enak di perut dan mungkin kontipasi/ diare, ditemukan splenomegali/ hepatomegali Raseola mungkin ditemukan
Minggu kedua (NEKROSIS)

Demam kontinu Bradikardia relatif Keadaan penderita semakin menurun, apatis, bingung Lidah tertutup selaput tebal dan kehilangan nafsu makan Nyeri, distensi perut, meteorismus

Minggu Ketiga (ULSERASI) - Disorientasi, bingung, insomnia, lesu dan tidak bersemangat - Wajah tampak toksik : mata berkilat dan mungkin kemerahan, kelopak mata cekung, pucat dan flushing di daerah pipi - Pernafasan cepat dan dangkal - Abdomen tampak lebih distensi - Sewaktu-waktu dapat timbul pendarahan dan perforasi - Pea soap diarrhoea

FAKTOR YANG BERPERAN DALAM DEMAM THYFOID

1. Faktor Mikroorganisme Jumlah mikroorganisme yang tertelan Virulensi Serotipe dan strain 2. Faktor Pejamu Keasaman lambung Motilitas saluran cerna Flora normal Sistem imunisasi Humoral dan Seluler Malnutrisi

Faktor metabolik dan Nutrisi Umur Penyakit lain Penggunaan antibiotika Vaksinasi Lamanya sakit 3. Faktor Lingkungan Tropis dan sub tropis Urbanisasi Standar higiene dan sanitasi

LABORATORIUM
Pemeriksaan darah : leukopenia, leukositosis relatif fase akut, mungkin terdapat anemia dan trombositopenia, SGOT dan SGPT Uji serologis Widal : Titer O, H (titer untuk menyatakan seseorang positif thyfoid adalah tergantung dari daerah endemik dan kesepakatan institusi) Isolasi/ biakan kuman (darah, feses, urin atau empedu)

KOMPLIKASI
Komplikasi di usus halus Pendarahan usus halus Perforasi usus Peritonitis Komplikasi di luar usus halus Manifestasi Pulmonal gangguan nafas atas, bronkitis Manifestasi Hematologis pansitopenia Manifestasi Neuropsikiatri sakit kepala, meningitis, tifoid ensefalopati, koma Manifestasi Kardiovaskular bradikardi relatif - miokarditis Manifestasi Hepatobilier hepatitis hepatobilier asimtomatis ( SGOT dan SGPT), kolesistisis akut dan icterus Manifestasi Urogenital SN, glomerulonefritis Komplikasi lain otitis media, pankreatitis, abses (hati, limpa dan jaringan lunak), dll