RESPONSI INTERNA

DIABETES MELLITUS TYPE II + KAKI DIABETIK

GRADE III
Pembimbing
dr.I Made Windutama, Sp.PD
Baiq. Fitri Wulandari
HA212010
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
MATARAM
2016

LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama

:Ny. R

Usia

: 49 tahun

Jenis

Kelamin :Wanita

Alamat

:Darek,Lombok Tengah

Pekerjaan

:Ibu Rumah Tangga

Suku

:Sasak

Agama

:Islam

Status

:Menikah

No.

RM :69-50-74

MRS
Tgl

:Senin, 11 April 2016

Pmksan:

:Selasa, 12 April 2016

ANAMNESIS

Keluhan utama: Luka pada kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Praya dengan keluhan luka pada

kaki sebelah kanan yang tak kunjung sembuh sudah sejak 11 hari
yang lalu. Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Darek
dengan diagnosa Kaki diabetik et causa DM Tipe II. Pasien
mengaku telah mengidap penyakit DM tipe II sudah sejak 7 tahun
lalu. Pada awalnya, dahulu sekitar kurang lebih bulan januari 2016
yang lalu, telapak kaki kanan pasien tertusuk duri ketika sedang
menanam padi di sawah dan tidak menggunakan alas kaki.
Lalu pasien pergi ke puskesmas untuk mengobati lukanya karena
merasa kesakitan. Setelah diobati pasien saat itu tetap
melanjutkan aktivitas seperti biasa, pasien mengaku sering gatal
dibagian luka lalu pasien sering menggaruk-garuk luka, terkadang
sampai kulit iritasi dan memerah. Setelah 3 bulan,pasien merasa

ANAMNESIS
Sebelum

keluhan luka ini terjadi, pasien mengatakan

sering banyak makan dan minum serta sering kencing
sampai delapan kali sehari. Pasien juga mengatakan
sempat memiliki berat badan mencapai 75 kilogram lalu
berat badannya menurun menjadi 50 kilogram tanpa sebab
yang jelas. Pasien juga mengeluh sering merasa kesemutan
terutama diujung-ujung jari, cepat lelah, gatal-gatal di
badan, dan sakit kepala.

Selain

itu, pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari yang

lalu, nyeri pada ulu hati, tidak ada mual dan muntah, tidak
bisa BAB sejak 10 hari yang lalu, BAK dalam batas normal.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien

memiliki riwayat DM sudah 7 tahun lalu, sebelum

terdiagnosis DM, pasien mengaku sering kencing, makan dan
minum, pasien juga sering merasa lemas dan kesemutan terutama
di daerah kaki. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyaki
hipertensi (-), penyakit jantung (-), penyakit hati(-) dan penyakit
ginjal (-), asam urat (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak

ada keluhan serupa yang dialami oleh keluarga pasien.

Riwayat Diabetes Mellitus (-) pada keluarga pasien, hipertensi (+)
pada keluarga yaitu kakak dan ibu pasien, asma (-),penyakit
jantung (-), penyakit ginjal (-), penyakit hati (-).

Riwayat Pengobatan
Pasien

mengaku sering minum obat DM, yaitu glibenklamid 1x1

setiap pagi saat sarapan.

ANAMNESIS
Riwayat Pribadi dan Sosial
Saat

ini pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien

memiliki kebiasaan sering makan terutama makanan dan
minuman yang manis-manis. Pasien sempat memiliki berat
mencapai 75 kilogram. Pasien mengaku mulai memiliki berat
badan yang berlebih semenjak masih muda dan saat
menikah dan mulai menurun dan sekarang menjadi 50
kilogram.

Riwayat Alergi
Riwayat

alergi makanan maupun obat disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan Fisik
Status

Generalis

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

GCS

: E 4V5M 6

Status Gizi
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 158 cm
BMI
: 20,02 kg/ (Normal)

Pemeriksaan Fisik

Vital Sign
Tekanan Darah
:130/80 mmHg
Nadi
:82 x/menit, reguler dan kuat angkat
Frekuensi Nafas
:20 x/menit, reguler
Suhu
:37 C, suhu aksiler

Pemeriksaan Fisik
Mata

Status Lokalis

Simetris

Kepala

Alis

Ekspresi wajah :normal

Bentuk dan ukuran :normal

Rambut

:normal

Edema

:(-)

Malar rash

Parese N. VII

Exopthalmus

:(-)

Nyeri tekan kepala :(-)

Massa

(-/-)

Nistagmus

(-/-)

Strabismus

(-/-)

Ptosis

Edema

:(-)

:(-)

normal

(-/-)
palpebra

(-/-)

Konjungtiva

Sclera

ikterus (-/-)

Pupil

:
:

anemis (-/-), hiperemia (-/-)

isokor, refleks pupil (+/+)

Kornea

Lensa

normal, katarak (-/-)

normal

Pemeriksaan Fisik
Thoraks

Leher

Inspeksi

Deviasi
Kaku

trakea

Bentuk

:(-)

kanan
Pergerakan

kuduk :(-)

Scrofuloderma

dada : skar (-), petechiae (-), purpura (-),

spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-),
ginekomasti (-), iktus kordis tidak tampak

:(-)

KGB

Pembesaran

kel. thyroid : (-)

:(-)

SCM :tidak aktif (-),

hipertrofi (-)

JVP

:(-)

dinding dada simetris antara kiri dan kanan

Permukaan

Pembesaran

Otot

dada normal, ukuran dada simetris kiri dan

Penggunaan

otot bantu nafas : otot SCM aktif (-),

hipertrofi SCM (-), otot bantu abdomen aktif (-)

Fossa

jugularis: tidak tampak adanya deviasi trakea

Fossa

supraclavicularis dan infraclavicularis simetris

antara kiri dan kanan

Tulang

iga dan sela iga : simetris kiri dan kanan,

pelebaran sela iga (-)

Tipe

pernapasan : torako-abdominal

Pemeriksaan Fisik
Palpasi
Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba
di ICS V linea midclavicular sinistra, thrill (-).
Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-), suhu normal.
Pergerakan dinding dada simetris
Vocal fremitus normal

Pemeriksaan Fisik
Perkusi
Sonor pada kedua lapang paru
Batas paru-jantung : Dextra ICS II linea parasternalis
dekstra, sinistra ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas paru-hepar : Ekspirasi ICS IV Inspirasi ICS VI

Pemeriksaan Fisik
Auskultasi
Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).
Pulmo
Vesikuler (+/+)
Rhonki basah (-/-)
Wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi

Auskultasi :

Distensi (-)
Umbilikus masuk merata
Permukaan kulit: ikterik (-), bekas luka yang mengering (-), scar
kolateral (-), caput medusa (-).
Bising usus (+) normal
Metalic sound (-)
Bising aorta (-)

Perkusi :

Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

Nyeri ketok (-)
Shifting dullness (-)

(-), massa (-), vena

Palpasi
Nyeri tekan (+)
Massa (-)
Hepar/lien/ren tidak teraba
Murphy sign (-)

Pemeriksaan Fisik

Akral hangat : +/+

Ekstremitas
atas

Deformitas

: -/-

Edema

Sianosis : -/-

Petekie : -/-

Bercak luka : -/-

: -/-

Clubbing finger

Sendi

CRT

Sendi

: -/-

: dbn
: < 2 detik
: dbn

Akral hangat

: +/+

Deformitas : -/- Bawah

Ekstremitas

Luka

: +/-

Hiperemis : +/-

Edema : -/+

Sianosis

Petekie : -/-

Bercak luka : -/-

Sendi

: -/-

: dbn

 Tampak

luka terbuka berisi

nanah di dorsum pedis dextra
dengan bentuk tidak teratur,
kedalaman 2 cm, berbau
busuk, dengan dasar luka
berupa
jaringan
dengan
bagian yang sedikit tampak
berwarna
kehitaman
pada
metatarsal II dan bagian yang
berwarna merah muda. Bagian
kulit sekitar luka tampak
berwarna
kemerahan.
(Gambar 1)

Tampak luka terbuka di plantar

sisi dextra, berisi nanah dengan
bentuk tidak teratur, kedalaman
1 cm, berbau busuk, dengan
dasar luka berupa jaringan
dengan bagian sekitarnya
berwarna kemerahan. (Gambar
2)

RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Praya pada Senin, 11 April 2016
dengan luka pada kaki kanan sejak 10 hari yang lalu (1 April
2016). Pada awalnya, bulan januari 2016, telapak kaki kanan
pasien tertusuk duri ketika sedang menanam padi di sawah
dan tidak menggunakan alas kaki. Lalu pasien pergi ke
puskesmas untuk mengobati lukanya karena merasa
kesakitan. Setelah diobati pasien saat itu tetap melanjutkan
aktivitas seperti biasa, pasien mengaku sering gatal dibagian
luka lalu pasien sering menggaruk-garuk luka, terkadang
sampai kulit iritasi dan memerah. Setelah 3 bulan,pasien
merasa lukanya semakin luas, terdapat nanah, berlubang dan
sedikit menghitam di sela ibu jari kaki dan telunjuk jari kaki.

RESUME
Pasien

tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Hipertensi

(-), Diabetes Mellitus (+), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-),
penyakit hati (-), kencing batu (-), asam urat (-).

Tidak

ada keluhan serupa yang dialami oleh keluarga pasien.

Riwayat Diabetes Mellitus (), hipertensi (+), asma (-),penyakit
jantung (-), penyakit ginjal (-), penyakit hati (-).

Pasien

memiliki kebiasaan sering makan terutama makanan dan

minuman yang manis-manis setiap harinya, pasien sempat
memiliki berat mencapai 75 kilogram dan saat ini menurun
menjadi 50 kilogram. Pasien mengaku mulai memiliki berat badan
yang berlebih semenjak masih muda.

LABORATURIUM
Paramete

Hasil

21 Januari 2016
9,00
3,28
26,8
81,4
27,4

13,018,0 g/dL
4,5 5,5 x 106 /L
40,0 50,0 %
82,0 92,0 f
27,0 31,0 pg

MCHC

33,6

32,0 37,0 g/dL

WBC

30,5

4,011,0 x 103 /L

Eosinophil

0,253

0,30-0,440

Basofil

0,553

0,00-0,80

26,1

1,63-6,96

Limfosit

2,02

1,09-2,99

Monosit

1,56

0,240-0,790

PLT

407

150 400 x 103 /L

HGB
RBC
HCT
MCV
MCH

Neutrophi
l

Nilai Rujukan

Kimia Klinik
Parameter

Hasil tanggal 11 April

2016

Nilai rujukan

GDS

189

70-200 mg/dl

Assessment
DM

Type II

Kaki

Diabetic grade III

Planning Diagnostic
Gula

darah puasa, gula darah 2 jam post prandial

HbA1c
Profil
Faal

Lipid pada keadaan puasa (Kolesterol, LDL, HDL, trigliserida)

ginjal : albumin,Creatinin,Ureum

Pemeriksaan
Urinalisa
LFT

ABI

elektrolit serum

: Protein (albumin, globulin)

: SGOT, SGPT

PLANNING TERAPI
Medikamentosa :
IVFD

Ringer Laktat 20 tpm

Inj.

Ceftriaxone 1 gr/12 jam (IV)

Inj.

Ranitidin 1 amp/12 jam

Inj.

Levemir 0-0-1 (SC)

Pct

3x500 tab (jika perlu)

Dulcolax

supp 2 x1 tab

Non Medikamentosa :
Konsul bagian Bedah
Diet tinggi serat
Perawatan luka setiap hari

Monitoring
Keluhan

dan tanda vital setiap hari

observasi GDS, darah lengkap, kimia darah dan elektrolit
secara berkala

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad malam

Quo ad sanationam

: dubia ad malam

LANDASAN TEORI

Definisi
Mellitus Tipe 2 suatu kelompok penyakit
metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi
karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduaduanya.

Diabetes

(American Diabetes Association, 2010)

Epidemiologi
WHO

memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang

diabetes yang cukup besar untuk tahun-tahun mendatang.

Untuk

Indonesia, WHO memprediksi kenaikan jumlah pasien

dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada
tahun 2030

Faktor Risiko
Usia

> 45 tahun

Obesitas
Hipertensi

>140/90

Riwayat

keluarga DM

Riwayat

melahirkan anak dengan BBL >4 Kg

Riwayat

DM Gestational

Dislipidemia
Riwayat
PCOS

TGT/GDPT

Klasifikasi Etiologi

DIAGNOSIS

POLIURIA
POLIURIA

POLIDIPSI
POLIDIPSI
GEJALA
GEJALA
KLASIK
KLASIK

POLIFAGI
POLIFAGI

PENURUNAN
PENURUNAN
BB
BB

TERAPI
Non-farmakologis

Edukasi
Terapi gizi medis
Latihan jasmani

Farmakologis

Obat hipoglikemik oral

Sulfonilurea
Non-sulfonilurea
Biguanide
Thiazolidinediones (TZDs)

Komplikasi
Akut

Diabetic

Ketoacidosis
Hyperosmolar Hyperglikemika
Hipoglikemia
Kronik

Mikroangiopati
Makroangiopati
Neuropati
Diabetic

foot

KLASIFIKASI KAKI DIABETIK MENURUT

WAGNER
Derajat 0

Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai kelainan

Derajat I

bentuk kaki
superficial dan terbatas di kulit

Derajat II

Ulkus dalam mengenai tendo sampai kulit dan tulang

Derajat III

Abses yang dalam dengan atau tanpa ostemoielitis

Derajat IV

Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa selulitis

Derajat V

Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah

PEMBAHASAN

DM TYPE
TYPE IIII
DM
KASUS
Sebelum mengalami
mengalami
Sebelum
luka pada
pada kaki
kaki dan
dan
luka
terdiagnosis DM,
DM,
terdiagnosis
pasien
pasien
sering banyak
banyak
-- sering
makan dan
dan minum
minum
makan
sering kencing
kencing
-- sering
sampai 6
6 kali
kali sehari
sehari
sampai
Penurunan BB
BB tanpa
tanpa
-- Penurunan
sebab yang
yang jelas
jelas
sebab
sering merasa
merasa
-- sering
kesemutan
kesemutan
terutama diujungdiujungterutama
ujung jari,
jari, kaku
kaku
ujung
nyeri otot
otot
-- nyeri
persendian.
persendian.
GDS :: 189
189 mgl/dl
mgl/dl
-- GDS
(Sedang dalam
dalam
(Sedang
konsumsi obat
obat DM)
DM)
konsumsi

TEORI

Gejala klasik
klasik :: poliuri,
poliuri,
Gejala
polidipsi, polifagia,
polifagia,
polidipsi,
penurunan BB
BB tanpa
tanpa
penurunan
sebab yang
yang jelas
jelas
sebab
+
+
GDS >
> 200
200 mgl/dl
mgl/dl
GDS

Klasifikasi
Wagner
(kaki
diabetik
grade III)

Luka

yang tidak sembuh

pada kaki kanan selama
10 hari (proses luka
sudah sejak 3 bulan+
terdapat hanya sedikit
jaringan menghitam di
metatarsal II,
nanah(+),tulang tampak
terlihat (dalam) , nyeri,
berbau busuk.

POST DEBRIDEMENT

TERAPI
DM

Tipe II

Indikasi pemberian Insulin

a.

Mutlak

b.

Relatif:

: DM Tipe 1

1.Gagal mencapai target dengan penggunaan kombinasi OHO dosis Optimal

2. Kehamilan
3. Infeksi paru
4. Kaki diabetik terinfeksi
5.Riwayat Ketoasidosis yang berulang
6. Penyakit hati kronis
7.Gangguan Fungsi Ginjal

 Insulin:

hitung insulin harian total (IHT) = 0,5 unit x berat badan (kg)

= 0,5 unit x 50 kg
= 25 unit
Insulin

basal total (IBT)= 40% dari total IHT = 40% x 25 unit = 20 unit

Insulin

prandial total (IPT)= 60% dari total IHT = 60% x 25 unit = 15 unit

Dosis

sarapan = 1/3 dari IPT = 1/3 x 15= 5 unit

Dosis

makan siang = 1/3 dari IPT = 1/3 x 15 = 5 unit

Dosis

makan malam = 1/3 dari IPT = 1/3 x 15 = 5 unit

Insulin

basal menggunakan insulin levemir 15 unit.

Insulin

prandial menggunakan novorapid 8-8-8 U.

Non Medikamentosa
Kebutuhan

kalori/kgBB

kalori = 25-30

= 25 x 50 kg
= 1250 kalori
Karbohidrat

45-65%

Protein

10-20%

Lemak

20-25%

LATIHAN
FISIK
3-4 kali seminggu selama
kurang lebih 30 menit

Edukasi

cara penggunaan pen insulin dan mengganti lokasi suntikan setiap kali
pemberian insulin.

tanda-tanda keadaan gawat darurat, seperti hiperglikemia atau hipoglikemia

(berdebar-debar, banyak keringat, gemetar, rasa lapar, pusing, gelisah,
penurunan kesadaran hingga koma).

pemantauan glukosa mandiri secara rutin.

pola makan sehat sesuai dengan kebutuhan kalori pasien

perjalanan penyakit DM dan penyulit DM.

latihan jasmani yang teratur.

perawatan kaki untuk cegah infeksi kembali pada kaki yang telah terkena ulkus
diabetik.
penggunaan alas kaki yang nyaman agar terhindar dari infeksi dan luka.

PENGELOLAAN KAKI DIABETIK

KONTROL METABOLIK

Glukosa darah senormal mungkin

KONTROL VASKULER

Evaluasi status vaskuler kaki

KONTROL LUKA

Perawatan luka
Debridement mengurangi
jaringan nekrotik
Terapi topikal (cairan salin)
pembersih luka
Pembedahan

KONTROL INFEKSI

Antibiotik spektrum luas (gol.

Sefalosporin)
Metronidazol kuman anaerob

KONTROL MEKANIK

Mengistirahatkan kaki
Menghindari tekanan pd daerah
luka

KONTROL EDUKASI

Penyuluhan kepada pasien &

keluarga ttg penyakit

POST DEBRIDEMENT

TERIMA KASIH