LAPORAN KASUS

Laki-laki 57 tahun dengan

Sesak Nafas

Sinta Tri Ciptarini

H2A011042

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Madkan
Usia
: 57 th
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kaligawe,
Semarang
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Tanggal Masuk
: 26 Mei 2016

ANAMNESIS

Keluhan

utama : sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1
minggu SMRS. Sesak nafas dirasakan memberat 1 hari
sebelum masuk rumah sakit Sesak nafas dirasakan
hilang timbul. Sesak nafas memberat saat aktivitas,
pasien tidak kuat berjalan dan badan terasa lemas.
Sesak tidak berkurang dengan istirahat dan posisi
setengah duduk. Pasien menggunakan 2 tambahan
bantal ketika tidur. Sebelumnya pasien mengeluh
bengkak seluruh tubuh 1 bulan SMRS.
Pasien juga mengeluh pusing, mual, muntah 5 kali
berupa ampas makanan dan sedikit air. BAK jarang,
sedikit-sedikit, warna kuning. BAB cair, lendir (-), darah
(-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : diakui
Riwayat Diabetes Mellitus : diakui
Riwayat Penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat Alergi obat
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : diakui
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Penyakit jantung : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang wiraswata.
Pasien tinggal bersama istri dan
anaknya. Biaya pengobatan ditanggung
oleh Jamkeskot. Kesan ekonomi cukup.
Kebiasaan merokok diakui, 10 tahun.
Sekarang sudah tidak merokok 5
tahun
Kebiasaan minum alkohol : diakui (10 th
yll)

ANAMNESIS SISTEM
Kepala

: Sakit kepala (-), pusing (+), nggliyer (-),

jejas (-), leher kaku (-)
Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda
(-), berkunang-kunang (-).
Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging
(-),
Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir
pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).
Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-),
gatal (-).
Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk
berdahak (-), tidur mendengkur (-)
Sistem kardiovaskuler :Sesak nafas saat
beraktivitas (+), nyeri
dada (-), berdebar-debar
(-), keringat
dingin (-)

Sistem

gastrointestinal : Mual (+),

muntah (+)
Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-)
Sistem genitourinaria : Jarang kencing
(+),
kencing sedikit-sedikit
(+),
nyeri saat kencing (-)
Ekstremitas:
Atas : Luka (-), kesemutan(-), bengkak(+/+),
Bawah : Luka (-), gemetar (-), ujung jari
dingin (-),
kesemutan di kaki (-), sakit
sendi (-), bengkak (+) kedua kaki

PEMERIKSAAN FISIK

KU

: Tampak sakit berat, sesak

Kesadaran : Compos mentis
Vital sign :
T : 150/90 mmHg
N : 89 x/menit isi dan tegangan
cukup
R : 26 x/menit
S : 36,5 C

Status Gizi
Tinggi

badan : 168 cm
Berat badan : 88 kg
Status Gizi : IMT = 31,17 kg/m2
(overweight)

Kepala:

Mesocephal
Mata : Conjunctiva Palpebra Pucat (-/-), Sklera
kuning (-/-), pupil isokor diameter
3mm/3mm,
reflek cahaya (+/+)
Telinga : discharge (-),Darah (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran(-/-).
Hidung : secret (-), napas cuping hidung (-)
Mulut :lidah kotor (-), pernapasan mulut (-), Bibir
kering (-), sianosis(-),
Kulit: pucat (-), hipopigmentasi (-),hiperpigmentasi
(-)
Leher :pembesaran kelenjar getah bening (-),
deviasi trakea (-), peningkatan JVP (-)

Thorax
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
(-)
Perkusi
paru
Auskultasi

: simetris, datar
: ICS tidak melebar, nyeri
: sonor seluruh lapang
: SDV (+/+)

ronkhi basah hasul (+) pada basal

paru

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm
lateral di ICS 5 linea midclavikula sinistra, pulsus
parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri bawah jantung : ICS 5, 2 cm lateral linea
midclavicula
sinistra
Kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis dextra
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
Kesan

: kardiomegali

Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, warna sama
dengan sekitar
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi :Timpani seluruh lapang perut,
Pekak sisi (-), Pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),
Hepar : tidak teraba,
Lien : tidak teraba,
Ginjal : tidak teraba

Ekstremitas

Superior

Inferior

Akral dingin

(-/-)

(-/-)

Edema

(+/+)

(+/+)

Sianosis

(-/-)

(-/-)

Pucat

(-/-)

(-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah

rutin

X-foto thorax AP
Kesan:
cor :
cardiomegali
Pulmo :
gambaran
bronkopneumonia
Efusi pleura
bilateral

USG abdomen
Kesan:
congestive
hepar
Efusi pleura
bilateral
Cairan bebas
minimal
intraabdome
n

Irama

: Sinus
Frekuensi : 1500/16 = 93 kali permenit
Regularitas : Regular
Axis
: normoaxis
Zona transisi : V3-V4
Gel P : normal ( lebar 3 kotak kecil, tinggi 1
kotak kecil)
Interval PR
: 3 kotak kecil (0,12 detik)
Komplek QRS: 2 kotak kecil (0,08 detik)
ST segmen: isoelektrik
Gel T : normal

Daftar abnormalitas
1.

Anamnesis
Sesak nafas

Pemeriksaan Fisik
12. TD : 150/90 mmHg

2.

Sesak tidak berkurang

13. RR

dengan istirahat

14. Perkusi jantung :

: 26x/menit

Kardiomegali
Bronkopneumonia

3.

Lemas

4.

Bengkak seluruh tubuh

5.

Pusing

6.

Mual

7.

Muntah 5 kali

8.

BAB cair

18.Ureum : 123.2

9.

BAK jarang, keluar hanya

19.Creatinin : 7.47

sedikit-sedikit

20.Natrium : 132.4

10. Riwayat DM : berhenti minum

obat (metformin)
11. Riwayat hipertensi

Kardiomegali

Pemeriksaan Penunjang
16.Foto thorax :

15. pulmo auskultasi RBH

(+) basal paru

Efusi pleura bilateral

17.USG : cairan bebas
intraabdomen, efusi
pleura bilateral,
congestive hepar

21.Kalium : 6.72
22.Albumin : 2.6
23.EKG
24.GFR : 13,58 ml/menit
25.SGOT : 306
26.SGPT : 396
27.Glukosa sewaktu : 197
mg/dL
28.Leukosit : 12.07

ANALISIS MASALAH
CKD

stage 5 :
1,2,3,4,6,7,8,9,10,11,12,13,15,17,1
8,19,20,21,22,24
CHF NYHA class IV :
1,2,3,4,12,13,14,16,17,20,21,22,23
DM type II : 10,27
Hipertensi grade I : 11,12
Bronkopneumonia : 1,16,28
Insufisiensi hati : 17,25,26

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Chronic Kidney Disease stage V

Etiologi :

Penyakit gagal ginjal kronik dapat disebakan oleh :

Penyakit ginjal non diabetes
Penyakit vaskuler
Penyakit pembuluh darah besar, hipertensi,
mikroangiopati
Penyakit glomerular autoimun, infeksi sistemik, obat,
neoplasia
Penyakit tubulointertisial pielonefritis kronik, batu,
obstruksi, keracunan obat
Penyakit kistik ginjal polikistik
Penyakit ginjal dengan diabetes
Diabetes tipe 1 dan 2
Penyakit pada transplantasi
Rejeksi kronik
Keracunan obat

Faktor risiko
Adanya penyakit kronis
Penggunaan obat OAINS
Usia
Faktor risiko lain : Hipertensi, DM, adanya batu,
obstruksi

Komplikasi
Hiperkalemia penurunan ekskresi, asidosis
metabolik
Anemia penurunan eritropoetin
Hipertensi retensi cairan dan natrium serta
malfungsi system renin angitensin aldosteron.

Innisial Plan :
Diagnosis :
USG renal
cek gula darah sewaktu, gula darah puasa, HbA1c
Terapi :
Infus NaCl 0.9% 8 tpm
O2 2 4 Liter

Injeksi furosemide 10 mg / 6 jam

Cuci darah

Monitoring :
keadaan umum, tanda vital, kadar ureum, kreatinin
Edukasi :
Penyakit pasien adalah penyakit ginjal kronik stadium V,
dapat menyebabkan banyak komplikasi

Kemungkinan harus dilakukan terapi pengganti ginjal

berupa cuci darah
Istirahat yang cukup
Pembatasan konsumsi air dan garam

Congestive heart failure NYHA IV

Assessment
Etiologi
Penyakit arteri koroner : myocardial infark, myocardial ischemia
Chronic pressure overload: hipertensi, penyakit valvular
obstruktif

Faktor risiko

Aterosklerosis
Hipertensi
Obesitas
Diabetes mellitus

Komplikasi
Edema pulmo
Aritmia cordis

Inisial plan
Diagnosis
Evaluasi EKG
Terapi

O2 kanul 2-4 lt
Infus NaCl 0,9% 8 tpm
Inj furosemide 10 mg/ 6 jam
ISDN 3 x 5 mg

Monitoring
tanda vital dan keadaan umum
cairan dan elektrolit

Edukasi
Penyakit pasien adalah kemampuan jantung lemah dalam
memompa darah
Tidur dengan bantal tinggi bila sesak
Tirah baring total untuk menghindari sesak bertambah berat

DM type II
Assessment
Etiologi
Resistensi insulim
Defek sekresi insulim

Faktor

risiko

Usia
Pola hidup
Genetik
Hipertensi

Komplikasi

Gagal ginjal
Gagal jantung

Inisial plan
Diagnosis
Gula darah puasa, gula darah 2 jam PP, HbA1c
Terapi
D40% II fls
Syringe pump 10 ui novorapid habis dalam 4 jam

Monitoring
tanda vital dan keadaan umum
GDS

Edukasi
Penyakit pasien adalah diabetes melitus type 2
Mengurangi makanan manis dan berlemak

Hipertensi stage I
Assessment
Etiologi
Esensial Primer Hipertensi
Factor

resiko

Obesitas
Kurangnya aktivitas fisik
Diabetes mellitus
Umur (laki laki >55 tahun, perempuan >65 tahun)

Komplikasi

Kerusakan organ target

Hipertrofi ventrikel kiri
Angina atau infark miokardium
Gagal jantung
Stroke atau transient ischemic attack
Penyakit ginjal kronis
Penyakit arteri perifer
Retinopati

Initial plan
Diagnosis
Pengukuran tekanan darah serial
Kimia darah ( kolesterol, TG, HDL,
LDL)
Terapi
Captropil 12,5 mg p.o 3x1/hari

Monitoring
KU, vital sign dan klinis penderita
Balance cairan,dan diuresis.
Edukasi
diet rendah garam
Minum obat secara rutin

Bronkopneumonia
Assessment
Etiologi
Infeksi bakteri
Ineksi virus

Faktor

risiko

Usia
Imunocompromised

Komplikasi

Efusi pleura
Empiema
Abses paru
Pneumothorax
Gagal nafas
sepsis

Inisial plan
Diagnosis
X-foto thorax
Terapi
O2 kanul 2-4 lt
Ceftriaxon 2 x 1 gram

Monitoring
tanda vital
keadaan umum

Edukasi
Tidur dengan bantal tinggi bila sesak
Tirah baring total untuk menghindari sesak bertambah
berat

Insufisiensi Hati
Assessment
Etiologi
Penyakit hepar : Hepatitis B, Hepatitis C, Sirosis
Hepatis
Penyakit non hepar : asites, hipoalbumin
Faktor

Resiko

Usia
Riw. Hipertensi
Obesitas
Komplikasi

Hepatotoksik
Sirosis Hepatis

Initial plan
Diagnosis
USG abdomen
SGOT, SGPT
Terapi
Curcuma 3x 100 mg p.o.
Monitoring
Tanda vital
keadaan umum
Edukasi
penyakit pasien adalah gangguan fungsi pada hati
kurangi makanan yang berlemak
bed rest

Tanggal
S

1 Juni 2016
Lemas (+) sesak nafas ()

Kesadaran : CM

A
P

TD 160/90 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 28 x/menit
T : 37 oC
Thorak : Cor BJ I-II regular
Pulmo SDV +/+, RBH (+/+) minimal
Abdomen : BU (+)N
CKD, CHF, BRPN
Oksigen 3 Liter/menit
Infus asering 8 tpm
Syringe pump lasix 2 amp/ jam
D40% II fls + 10 ui novorapid habis
dalam 4 jam
Fasorbid syringe pump
Aminophilin 0,4 syringe pump
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
LOLA 2 amp drip NaCl 100 cc 1x1
Clindamycin 3x300mg
Curcuma 3x 100mg p.o
As. Folat 2x1
Calos 2x1
Kalitake 3x1

Tanggal
S
O

A
P

4 Juni 2016
Lemas (+) sesak nafas (+) sudah
berkurang
Kesadaran : CM
TD 130/80 mmHg
HR : 83 x/menit
RR : 23 x/menit
T : 36,5 oC
Thorak : Cor BJ I-II regular
Pulmo SDV +/+, ronki (+/+)
minimal
Abdomen : BU (+)N
CKD, CHF, brpn
Oksigen 3 Liter/menit
Infus asering 8 tpm
Syringe pump lasix 2 amp/ jam
D40% II fls + 10 ui novorapid
habis dalam 4 jam
Fasorbid syringe pump
Aminophilin 0,4 syringe pump
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
LOLA 2 amp drip NaCl 100 cc 1x1
Clindamycin 3x300mg
Curcuma 3x 100mg p.o
As. Folat 2x1
Calos 2x1
Kalitake 3x1

TERIMA KASIH