CC Pagi 20 Juli 2016Juni 201

Seorang Wanita 43 Tahun

dengan Bronkiektasis
terinfeksi pada bekas TB dd
relaps TB

Disusun Oleh
Mytha-Jeje-Rifqy-Nina-Astrid-Sarah-Andrio

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Identitas Pasien
Nama Pasien
: Ny. M
Usia
: 43 tahun
Jenis Kelamin
: Wanita
Status
: Belum Menikah
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Agama
: Islam
Alamat
: Jebres
Tanggal Masuk : 19 Juli 2016
Tgl Pemeriksaan : 19 Juli 2016
No. RM
: 01318xxxx

Diagnosis

Tata
Laksana

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Keluhan Utama: Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak napas sejak sekitar 10 tahun SMRS. Sekitar 1 minggu
sesak dirasakan makin memberat. Sesak memberat saat beraktivitas dan
tidak berkurang dengan istirahat. Sesak dirasa hilang timbul. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca atau debu. Terbangun pada malam hari karena sesak
disangkal. Sesak tidak disertai dengan mengi. Saat ini pasien nyaman tidur
dengan satu bantal.
Pasien juga mengeluh batuk. Batuk mulai dirasakan sekitar kurang lebih 10
tahun yang lalu. Sekitar 4 bulan yang lalu batuk bertambah parah, dan
semakin memberat dalam 1minggu terakhir. Batuk dikeluhkan terus menerus.
Batuk berdahak awalnya berwarna putih, kemudian berubah warna kuning
kehijauan. Batuk darah (-), nyeri dada (-). Demam (+) sejak 1 minggu ini,
demam sumer-sumer (+) selama 1 bulan. Keringat malam tanpa aktivitas (+)
selama 2 bulan ini. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), penurunan nafsu
makan (+), penurunan berat badan (+) sekitar 4 kg dalam 3 bulan

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pengobatan OAT

Pasien mengaku mendapat terapi untuk TB pada tahun 1997 selama 6 bulan.
Kemudian pada tahun 2002 pasien melakukan uji BTA dan didapatkan BTS
positif.
Riwayat Hipertensi

: (-)

Riwayat Diabetes Melitus

: (-)

Riwayat Jantung

: (-)

Riwayat Penyakit Ginjal

: (-)

Riwayat Penyakit Hati

: (-)

Riwayat penggunaan obat sesak, asma, alergi

: (-)

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Mondok

Pasien pernah mondok di RSUD Dr Moewardi pada 25Oktober 2015 smpai 2 November
2015 karena keluhan batuk dan sesak yang dirasakan. Didiagnosis Pneumonia Komunitas,
bekas Tb dengan sinroma obstruksi

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat TB dalam keluarga
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Alergi Obat/Makan
: disangkal

Diagnosis

Tata
Laksana

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok
: (-)
Riwayat minum alkohol
: (-)
Riwayat penggunaan kayu bakar
: (+), 20 tahn yang lalu, sekarang menggunakan
arang
Riwayat lingkungan asap
: (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien pernah bekerja di bagian sablon plastik, sudah selama 20 tahun tidak bekerja.
Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.
Riwayat pengobatan
Saat ini pasien tidak sedang menjalani pengobatan TB atau obat sesak.
Riwayat pemeriksaaan terdahulu : Sputum BTA 3 x (-), tanggal 6 januari 2016
Mo sputom : Burtiholderia sepacra

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Keadaan Umum : Sesak, sakit sedang, CM

TB/BB : 145 cm/ 26 kg IMT 12,3
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 120 x/menit, reguler
RR
: 30 x/menit
Suhu
: 37,2 C
SpO2
: 99% dengan O2 3 lpm

Tata
Laksana

Bunyi jantung I-II

reguler, bising (-),
batas jantung
normal,
Gallop (-)
Paru Anterior
I : Statis : permukaan dada kanan
sejajar dada kiri
Dinamis : Pengembangan dada
kiri =
kanan
P: Fremitus raba kiri = kanan
P: Kanan: Sonor
Kiri : Sonor
A: Kanan: SDV (+), RBK (+),
Wheezing (-), egofoni (-)
Kiri : SDV (+), RBK (+),
Wheezing (+), egofoni (-)
Paru posterior
I : Statis : permukaan dada kanan
sejajar dada kiri
Dinamis : Pengembangan dada
kiri =
kanan
P: Fremitus raba kiri = kanan
P: Kanan: Sonor
Kiri : Sonor
A: Kanan: SDV (+), RBK (+),
Wheezing (-), egofoni (-)
Kiri : SDV (+), RBK (+),
Wheezing (+), egofoni (-)

Mata : konjungtiva pucat

-/sklera ikterik -/Mulut : oral trush (+)

Leher : JVP tidak , KGB

Tidak membesar

Thoraks: Retraksi (-), venektasi

Abdomen
Dinding abdomen lebih
tinggi dari dinding dada,
spider navi (-), BU (+)
normal, Supel, NT (+) di
daerah epigastrium, hepar
dan lien tidak teraba,
timpani
(+) tangan (-/-)
Oedem
Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
Clubbing finger (-/-)
(-/-)

Anamnesis

Px Fisik

PEMERIKSAAN

HASIL

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

SATUAN

RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin

14,7

g/dl

12.0 15.6

Hematokrit

50

33 45

Leukosit

12,7

Ribu/ul

4.5 11.0

Trombosit

294

Ribu/ul

150 - 450

Eritrosit

5,81

Juta/ul

4.50 5.90

MCV

85,2

/um

80.0 96.0

MCH

25,3

pg

28.0 33.0

MCHC

29,7

g/dl

33.0 36.0

RDW

13,4

11.6 14.6

MPV

9,6

7.2 11.1

PDW

17

25 - 65

INDEX ERITROSIT

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

HITUNG JENIS
Eosinofil

0.2

0.0 4.0

Basofil

0.2

0.00 2.00

Netrofil

84,90

55 - 80

Limfosit

8,30

22 - 44

Monosit

6,40

0-7

Golongan Darah

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

KIMIA KLINIK
GDS

171

mg/dl

60 - 140

SGOT

32

u/l

< 31

SGPT

18

u/l

< 34

Albumin

3,8

g/dl

3.5 5.2

Creatinine

0,8

Mg/dl

0.9 1.3

Ureum

51

Mg/dl

< 50

13.5 - 2

ELEKTROLIT
Natrium darah

131

Mmol/l

136 - 145

Kalium darah

4.0

Mmol/l

3.3- 5.1

Khlorida darah

88

Mmol/l

98 - 106

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Hasil Laboratorium 19 Juli 2016

AGD (O2 3 lpm)
PH
: 7,318 (7,350 - 7,450)
BE
: 7,3 (-2 - +3)
PCO2
: 73,3 (35 - 45)
PO2
: 206,9
(60 - 100)
HCO3
: 31,2 (22 - 26)
Total CO2
: 39 (19 - 24)
O2 saturasi
: 99,3% (94 - 98) dengan O2 3 lpm
H+
: 56,3
OH
: 0,48 (akut on kronis)
PAO2
: 136,5
FiO2 koreksi
: 0,24 (1-2 lpm)
AaDO2
: 70 (gangguan difusi)
HS
: 646 (hipoksemia sedang)
Kesan
: - Asidosis respiratorik terkompensasi tidak sempurna
- Gagal napas hipoksemia sedang

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

19/07/2016
Instalasi
Radiologi,
RSDM
Foto PA/Lat

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

FOTO Thorax PA 19 Juli 2016

Foto atas nama Ny. M, usia 43 tahun diambil pada tanggal 19 Juli
2016 diambil di instalasi Radiologi RSUD Dr. Moewardi,Foto Thorak
proyeksi PA/Lat, posisi pasien tegak simetris, inspirasi dan kekerasan
cukup. Trakhea di tengah. Costophrenicus kanan dan kiri tajam.
Diafragma kanan dan kiri normal. Tidak ada kelainan costae dan SIC.
Tampak fibroinfiltrat dan cavitas pada lapang atas kedua paru. Cor
tampak tertarik ke superior, besar normal.
Kesan : Terdapat KP Dupleks.

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis
Resume

Tata
Laksana

Daftar masalah
Anamnesis:
1. Sesak napas sejak 10 tahun dan semakin memberat 1
minggu ini
2. 4 bulan Batuk berdahak (+) berwarna kuning kehijauan,
memberat 1 minggu terakhir
3. Demam (+) sejak 1 minggu ini, demam sumer-sumer 1
bulan
4. Keringat malam tanpa aktivitas 1 bulan terakhir
5. Penurunan nafsu makan dan berat badan
6. Riwayat OAT (+) diakui, namun tidak jelas obatnya
7. Riwayat mondok dengan keluhan sesak nafas dan batuk
Pemeriksaan Fisik:
8. Inspeksi : Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi : Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi : Sonor / sonor
Auskultasi: SDV + / SDV +
RBK + / -

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Resume
Diagnosis

Tata
Laksana

Daftar masalah
Px
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penunjang:
Peningkatan GDS (171)
Peningkatan SGOT (32)
Hiperuremia (51)
Hiponatremia (131)
Hipochlorida (88)
Leukositosis (12,7) neutrofil 84,9 , limfosit 8,3

7. AGD : asidosis respiratorik terkompensasi tak

sempurna
8. Radiologis: Fibroinfiltrat dan cavitas pada
lapang atas kedua paru, cor teratrik ke superior
Kesan : KP Duplex

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Resume
Diagnosis

Tata
Laksana

DIAGNOSIS
- Bronkiektasis terinfeksi pada bekas TB dan
sepsis
- Bekas TB dd TB Relaps
- B24 (HIV tidak terspesifikasi)
Masalah :
1. Gagal nafas hiperkapnik
2. Peningkatan GDS (171)
3. Peningkatan SGOT (32)
4. Hiperuremia (51)
5. Hiponatremia (131)
6. Hipochlorida (88)
7. Leukositosis (12,7

Planning Terapi
1.

O2 2 lpm sesuai AGD

2.

Nebulizer Fenoterol : Ipatropium Br = 1 : 0,25 / 4 jam

3.

Diet TKTP 1500 kKal

4.

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

5.

Inf Aminofluid 1 fl/ 24 jam

6.

Inj Ceftriaxone 2gr / 24 jam (skin test)

7.

Inj Ranitidin 50 mg / 12 jam

8.

Inj Gentamicin 160 mg / 24 jam

9.

N asetil sistein 3x200 mg po

10. Parasetamol 3 x 500 mg po

11. Curcuma 3 x 1 po
12. KUVS / jam, BC / 12 jam, AGD 6 jam post koreksi atau jika perburukan

Plan Diagnosis
Sputum BTA 3x
Sputum Mo/G/K/R
Kultur BTA
Kultur Darah
Konsul Gizi
Kondul RM
Konsul Anestesi (perawatan ruang intensif / ICU
Pasang DC
Usul dari tim jaga dokter muda : penegakan diagnosis dengan
HRCT

TERIMA KASIH