CASE BASED DISCUSION

STROKE HEMORAGIC

Disusun oleh:
Endah Sulistiawati
012116379
Pembimbing:
dr. Sunaryo, Sp.S, M.Kes
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

Status pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 65 tahun
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam

Alamat : Pati
Suku
: Jawa
Tanggal masuk : 6 Agustus 16
Ruang : Flamboyan

Anamnes
a

Alloanamnesis dilakukan secara langsung dengan suami pasien pada tanggal 6

Agustus 2016 jam 11.00 WIB
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi
:Onset
: mendadak 1 hari yang lalu sebelum masuk RS
Kronologi :
Pasien awalnya mengeluhkan sering pusing dan nyeri dibagian kepala sejak
1 bulan yang lalu. Pasien mengira hanya masuk angin sehingga tidak
pernah berobat ke dokter. Pada jam 22.00 sebelum masuk rumah sakit
pasien mengeluhkan nyeri kepala disertai muntah 5x kemudian pasien
mendadak pingsan dan tak sadarkan diri sehingga keluarga langsung
membawa ke IGD RSUD RAA Soewondo Pati dan disarankan untuk
mondok.

 Kualitas
: anggota gerak kanan
tidak dapat digerakkan
Kuantitas
: pasien tidak sadar
sehingga tidak dapat makan dan minum
serta beraktivitas
Faktor yang memperberat : Faktor yang memperingan : Gejala penyerta
: mual, muntah, nyeri
kepala, anggota gerak kanan tidak dapat
di gerakkan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa: disangkal
Riwayat Hipertensi : di akui 5
tahun tidak pernah kontrol
Riwayat Penyakit Jantung :
disangkal
Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal
Riwayat Kejang
: disangkal
Riwayat penyakit maag : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi
: diakui,
riwayat pada ibu pasien
Riwayat Penyakit Jantung:
disangkal
Riwayat Penyakit Paru :
disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Stroke: disangkal
Riwayat Kejang
: disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya perawatan pasien dirumah
sakit
menggunakan UMUM
Kesan ekonomi : sedang

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Koma
GCS
: E1M5V1
Vital Sign
:
TD
: 240/130 mmHg
N
: 100 x/menit
RR
: 25 x/menit
t
: 36,8 oC

 Status Internus
Kepala: mesocephale
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)
Leher :
Sikap
: simetris
Pergerakan : dalam batas normal
Kaku kuduk : (-)
Thorax:
Pulmo:
Inspeksi : simetris normal kanan kiri
Palpasi
: pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan=kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-)

Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung regular
Abdomen :
Inspeksi : datar
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : bising usus normal
Extremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/Varises -/- -/-

Status Neurologikus
N. I (OLFAKTORIUS) : tidak dilakukan
N. II (OPTIKUS)
Tajam penglihatan : tidak dilakukan
Lapang penglihatan : tidak dilakukan
Melihat warna
: tidak dilakukan
Funduskopi
: tidak dilakukan

 N. III (OKULOMOTORIUS), N. IV
(TROKHLEARIS), N. VI (ABDUCENS)
Pemeriksaan

Dextra

Sinistra

Pergerakan bola mata

Tidak dilakukan

Nistagmus

Tidak dilakukan

Eksoftalmus

Pupil

bulat, isokor, 3mm

bulat, isokor, 3mm

Reflek konvergensi

Strabismus

Melihat kembar

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

 N. V (TRIGEMINUS)
Sensibilitas taktil dan nyeri muka : Tidak
dilakukan
Membuka mulut
: Tidak dilakukan
Meringis
: Tidak dilakukan
Menggigit
: Tidak dilakukan
Reflek kornea
: Tidak dilakukan

N. VII (FACIALIS)
Pemeriksaan

Dextra

Sinistra

Mengerutkan dahi

Tidak dilakukan

Menutup mata

Tidak dilakukan

Lipatan nasolabial

Tidak dilakukan

Menggembungkan pipi

Tidak dilakukan

Memperlihatkan gigi

Tidak dilakukan

Mencucukan bibir

Tidak dilakukan

Pengecapan 2/3 anterior lidah

Tidak dilakukan

N. VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Pemeriksaan

Dextra

Sinistra

Jentik jari

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Suara berbisik

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes weber

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes rinne

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes schwabach

tidak dilakukan

tidak dilakukan

N. IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak dilakukan
Sensibilitas faring
: Tidak dilakukan
N. X ( VAGUS )
Arkus faring: tidak dapat dinilai
Berbicara : tidak dapat dinilai
Menelan
: tidak dapat dinilai
Nadi
: dalam batas normal
N. XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu
: tidak dapat dinilai
Memalingkan kepala
:+
N. XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : tidak dapat dinilai
Tremor lidah
: tidak dapat dinilai
Artikulasi
: tidak dapat dinilai
Posisi Lidah
: tidak dapat dinilai

Badan dan Anggota Gerak

BADAN
MOTORIK
Respirasi
: 25 x/menit
Duduk
: SENSIBILITAS
Taktil
: tidak dilakukan
Nyeri
: tidak dilakukan
Thermi
: tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK
ATAS
motorik
Pemeriksaan

Dextra

Sinistra

Taktil

Tidak dilakukan

Nyeri

Tidak dilakukan

Thermi

Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

Tidak dilakukan

sensibilitas
Motorik

Dextra

Sinistra

Pergerakan

Tidak bergerak

Bebas

Kekuatan

Tonus

Hipotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

ANGGOTA GERAK ATAS

motorik
Pemeriksaan

Dextra

Sinistra

Taktil

Tidak dilakukan

Nyeri

Tidak dilakukan

Thermi

Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

Tidak dilakukan

sensibilitas
Motorik

Dextra

Sinistra

Pergerakan

Tidak bergerak

Bebas

Kekuatan

Tonus

Hipotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Reflek fisiologis
Pemeriksaan

Dextra

Sinistra

Hoffman

Trommer

Reflek patologis
Pemeriksaan

Dextra

Sinistra

Biceps

Hiperflexi

Triceps

Hiperflexi

ANGGOTA GERAK
BAWAH
motorik
Pemeriksaan

Dextra

Sinistra

Taktil

Tidak dilakukan

Nyeri

Tidak dilakukan

Thermi

Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

Tidak dilakukan

sensibilitas
Motorik

Dextra

Sinistra

Pergerakan

Tidak bergerak

Bebas

Kekuatan

Tonus

Hipotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

REFLEK PATOLOGIS
Pemeriksaan

Dextra

Sinistra

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Bing

Rossolimo

Mendel-Bechtrew

REFLEKS FISIOLOGIS
Pemeriksaan

Dextra

Sinistra

Patella

hiperflexi

+N

Achilles

hiperflexi

+N

Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan
: tidak dilakukan
Tes Romberg
: tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : tidak dilakukan
Ataksia
: tidak dilakukan
Rebound phenomenon : tidak dilakukan
Tes Konfrontasi
: tidak dilakukan
Gerakan Abnormal
Tremor
:Atetosis : Alat Vegetatif
Miksi
: menggunakan kateter
Defekasi : belum BAB
Fungsi Luhur : normal

SKORING
Siriraj Stroke Score
(2,5 x DK) + (2 x MT) + (2 x NK) + (0,1 x TD) (3 x TA) 12
(2,5 x 2) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 130) (3 x 0) 12= 10
Keterangan:
DK (derajat kesadaran) : Sadar = 0, Stupor = 1, Semikoma/koma = 2
MT (muntah): Tidak muntah = 0, muntah = 1
NK (nyeri kepala): Tidak nyeri kepala = 0, Nyeri kepala = 1
TD (Tekanan darah diastolik)
TA (Tanda ateroma): Tidak ada tanda ateroma = 0, ada tanda ateroma (seperti
diabetes, angina, penyakit pembuluh darah perifer) = 1
Bila skor total > 1, berarti stroke perdarahan
Bila skor total < 1, berarti stroke infark
Algoritma Stroke Gajah Mada
Penurunan kesadaran (IYA)
Nyeri kepala (IYA)
Refleks babinsky (IYA)
Bila didapatkan 2 dari 3 gejala diatas maka terdapat perdaran serebral

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia
Darah

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Glucose_S

107

mg/dl

75-160

Ureum

15.3

mg/dl

10-50

Creatinin

0.80

mg/dl

0.6-1.2

Darah rutin

Golongan
darah = -

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

12.0

gr/dl

12.0-16.0

Hematokrit

38.3

37.0-47.0

Leukosit

8.38

10^3 ul

4.8-10.8

Eritrosit

4.57

10^6 ul

4.2-5.4

Trombosit

309

10^3 ul

150-450

MCV

83.8

Fl

79.0-99.0

MCH

26.3

Pg

27.0-31.0

MCHC

31.3

g/dl

33.0-37.0

CT-SCAN

Kesan : intra cerebral hematom pada lobus fronto parietal kiri

Volume cairan 71.76 cm3

RESUME
Pasien sejak 1 bulan yang lalu mengeluhkan nyeri kepala namun
tidak berobat. Pada jam 22.00 sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluhkan nyeri kepala disertai muntah 5x kemudian pasien
mendadak pingsan dan tak sadarkan diri. Riwayat hipertensi 5
tahun namun tidak pernah control, ibu pasien memiliki riwayat
hipertensi, sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: koma
GCS
: E1M5V1
Tekanan darah
: 240/130 mmHg

Status Neurologis Anggota Gerak

Atas
MOTORIK
Motorik

Dextra

Sinistra

Pergerakan

TIDAK BERGERAK

Bebas

Kekuatan

REFLEK PATOLOGIS
Pemeriksaan

Dextra

Sinistra

Hoffman

Trommer

Neurologis Anggota Gerak

Bawah
MOTORIK
Motorik

Dextra

Sinistra

Pergerakan

Tidak bergerak

Bebas

Kekuatan

REFLEK PATOLOGIS
Pemeriksaan

Dextra

Sinistra

Babinski

openhim

SKORING
Siriraj Stroke Score
(2,5 x DK) + (2 x MT) + (2 x NK) + (0,1 x TD) (3 x TA)
12
(2,5 x 2) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 130) (3 x 0) 12= 10
Sehingga skor total > 1, berarti stroke perdarahan
Algoritma Stroke Gajah Mada
Penurunan kesadaran (IYA)
Nyeri kepala (IYA)
Refleks babinsky (IYA)
Didapatkan 3 gejala sehingga dapat disimpulkan terdapat
perdarahan serebral

CT-SCAN

Kesan : intra cerebral hematom pada lobus fronto parietal kiri

Volume cairan 71.76 cm3

DIAGNOSA
D/ Klinis
: kesadaran menurun dan
hemiparesis dextra
D/ Topis
: intra cerebral hematom lobus
fronto parietal sinistra
D/ Etiologis : stroke hemoragic
Faktor resiko : -

SIKAP
Pengawasan : KU, kesadaran, vital sign, fungsi motorik, 5B
(Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel), head up 20-300, O2 kanul
2L/menit
Medikamentosa:
Infus Ring As 20 tpm
Amlodipin 5mg-0-0
Citicolin 500mg/12 jam/IV
Ranitidine 1amp/24jam/IV
Edukasi :
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita
dan risiko bahaya dapat muncul belakangan.
Jangan posisikan duduk pasien

ASSESMENT : (Diagnosis Kerja)

Stroke hemoragic
PROGNOSA
Ad sanam
: dubia
Ad vitam : dubia
Ad fungsional : dubia