DEMAM REMATIK

DAN PENYAKIT JANTUNG REMATIK

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAANYA
Prof. Dr H Saharman Leman DTM&H ,SpPD, KKV
Sub Bagian Kardiologi - Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Unand - RSI SITI RAHMAH Padang

25-7-2008
1

PENDAHULUAN
DR:
DR:--inflamasi
inflamasisistemik
sistemiknon-supuratif
non-supuratif
delayed
delayedautoimmune
autoimmune
--vaskuler
vaskulerkolagen
kolagen&
&jaringan
jaringanikat
ikat
--kuman
kumanSGA
SGA-HEMOLITIKUS
-HEMOLITIKUS
dari
daritonsiliofaringitis
tonsiliofaringitisstreptokokus
streptokokus
--akut
akut
recurrent
recurrentdan
dan
--inaktif
inaktif==riwayat
riwayatDR
DRtanda
tandaradang
radang(-)
(-)
--radang
radang>>66bl
bl
DR
DR menahun
menahun
2

- organ : sendi tersering , benigna , sementara

ssp sementara
jantung terberat PJR
RF LIPS THE JOINTS, BUT BITES THE HEART
PJR katup-katup verrucacae/fibrosis -sequele ggn hemodinamik kronik & berat
menetap 6-14 %
PJR; 25 40% dari semua peny. jantung

EPIDEMIOLOGI /INSIDENS:
Mortalitas 332000 pdrt RHD (WHO th 2000)
DALYs years 27.4
Tabel 1:Estimated deaths and GALYs lost toRHD

PATOGENESIS
Belum jelas ?
Rx Ag-Ab
95 % DR - ASTO
- Anti DNA-aseB
1-4 mg , SGA (Fokal infeksiDRPJR
Komplikasi pasca SGA :
1. Virulensi + Ag
2. Respon host & persistensi mikroba
Genetik ? (Robin, 1981)
Kesimpulan
Outoimunitas dari protein M membran streptokok
Ab AB bukan kebalan
Rx di miokard, otot skelet, otot polos
5

PATOGENESIS
sensitasi Antigen Strept. 1-4 minggu delayed otoimun
95% DR - ASTO
anti DNA-ase B meningkat
Ditemukan:
1. M-Protein Membran sel streptokok alfa-helical coiled coil
dan terikat dgn struktur yang homolog dengan cardiac
myosin sbg tromyosin ,keratin, laminin RF dan RHD
2. Region N-terminal yang berbeda dari
jantung,synovia,otak
injury valvular: VCAM1,Limfosit T sel CD4+,CD8+
mineralisasi katup
Harapan pengadaan vaccin 5-10 th mendatang
6

PATOGENESIS
3. virulensi dan antigenitas

streptokokpersisten organisme yang

menyerang jantung
4. Otoimunitas dari M-Protein streptokokus

antibodi yang terbentuk bukan bersifat

kekebalan; lesi patogmonik adalah Badan

Aschoff sebagai diagnostik histopatologik

MORFOLOGI

Badan Aschof
Pada DR aktif dan non aktif !
Terkena ketiga lapisan
50% menjadi MS / Katup AO<

MANIFESTASI KLINIS
1. Artritis
Poliartritis migrans (sendi-sendi
besar, kadang-kadang kecil)
Sembuh tanpa cacat
Berkurang dalam 3-6 minggu
Aspirin 24-72 jam baik
9

MANIFESTASI KLINIS
2. Karditis

40-50 % (Majeed, 1992)

Berlanjut asimtomatik sampai gagal jantung
Endokarditis bising jantung
sistole/middiastole
Biasanya katup mitral dengan atau tanpa
katup aorta
Miokarditis, perikarditis pankarditis
Cacat katup ini dibuktikan dengan echo

10

MANIFESTASI KLINIS
3. Chorea

Tersendiri / + karditis
10%
Masa latent 2-6 bulan/.>
Lama 3-4 bulan
Anak-anak emosi labil +
11

MANIFESTASI KLINIS
4. Eritema Marginatum
5% dari DR
Tidak nyeri / gatal
Bulan - tahun

5. Nodul sub kutan

Jarang menjadi keluhan
0,5 2 cm
12

Tabel 2. Manifestasi klinis dari gejala mayor DR/PJR

Dari berbagai negara.

DiNegaraArthri-Cardi-ChoreaEryte-Subku-Mortality
tistismaMar-tan
ginatumnodules

*S.Arabia,1984(30)80%60%7%0%0%0%
*Iraq,1988(86)92%47%1%0%0%0%
*Tunisia,1982(324)79%63%6%6.4%NlNl
*Kuwait,1992(445)81%44%10%2%0.4%0.45%
*USA,1962(275)76%42%8%1%4%0.36%
*India,1974(102)66%34%20%2%2%0.98%
*Indonesia:
-AsikinH198438%57%35%1.7%2.2%-SaharmanL199983%94,5%
4.4%1,6%0
11.5%

NB:NI= tidak ada laporan

Data ini dikutip dari Majeed AH untuk negara diluar Indonesia

13

LABORATORIUM
Kuman SGA :

Hapusan tenggorok saat akut : kk (-) / (+)

Antibody ASTO titer > 210 TODD

Anti DNA-se B titer > 120 TODD (dewasa)
Terdeteksi 4-5 minggu pasca infeksi SGA pada DR akut dasar
pencegahan sekunder tiap 3-5 minggu
Anemia Ringan
Leukositosis
LED meningkat
C reactive protein ,meningkat fase akut dantidak dpengaruhi obat
EKG : PR interval memanjang/ ST-T changes (tidak khas)
2-Decho dopllerdan color flow doppler echocardiograph diperlukan
dari perjalanan R.Carditis dan R.Valvular heart disease

14

UPAYA DIAGNOSTIK
Menentukan sekali :

Kualitas hidup
Mental dan fisik
Sosio ekonomi
Seumur hidup
Untuk penderita dan keluarga

15

Gejala major :
- Poliatritis
- Karditis
- Chorea
- Nodule subkutaneus
- Eritema marginatum

Gejala minor :
- Klinis : - suhu tinggi
- sakit sendi (artralgia)
- riwayat pernah mende
rita DR/PJR
- Lab.: reaksi fase akut :
LED meninggi
Lekositosis,C-reaktif protein
- EKG Perpanjangan P-R interval

Ditambah : bukti-bukti adanya suatu infeksi streptokok sebelumnya yaitu

hapusan tenggorok yang positif atau kenaikan titer tes serologi ASTO
dan anti DNA-se B. Terutama pada anak/dewasa muda alloanamnesa
pada orang tua dan keluarga sangat diperlukan.

16

KRITERIA DIAGNOSIS
JONES modifikasi :

AHA 1955, 1965, 1984, 1992, 2003

1. Dua gejala mayor atau
2. Satu mayor dengan dua gejala minor

Kuman SGA dapat fasilitas tidak tersedia

DD :
Reumatoid artritis
Artralgia
PJ bawaan
Inflamasi Mikroba
17

Tabel3.ChangesintheJonesfollowingreviewsfromAHAandWHO

18

Admitted Diagnosis :
20022003WHOcriteriaforthediagnosisofrheumaticfever
and
rheumaticheartdisease(basedontherevisedJonescriteria)
These revised WHO criteria facilitate the diagnosis of:

aprimaryepisodeofRF
recurrentattacksofRFinpatientswithoutRHD
recurrentattacksofRFinpatientswithRHD
rheumaticchorea
insidiousonsetrheumaticcarditis
chronicRHD.

19

20

21

PERJALANAN PENYAKIT
1. Admission Pertama dari manifestasi klinis 5
macam ; primary episode of RF
2. Bila karditis, kemungkinan :
1.
2.
3.
4.

DR akut
DR + karditis
DR + karditis + kardiomegali
DR + dekompensatio kordis

Lamanya DR akut > 3 bl, DR+karditis > 6 bl,

Umur bisa lebih dari 25 tahun.
22

Tabel 4. Hubungan manifestasi klinis dan pengobatan :

Manifestasi klinis

Pengobatan

Artralgia
Artritis saja dan/atau karditis tanpa
Kardiomegali

Salisilat saja
Salisilat 100 mg/kgBB/hari
selama 2 minggu dan diteruskan dengan 75 mg/Kgbb/hr
selama 4-6 minggu.

Karditis dengan kardiomegali atau

Payah jantung

Prednison 2 mg/kgbb/hari selama 2 minggu dan tapering

selama 2 minggu dengan
ditambahkan salisilat 75 mg/
/kgbb/hari untuk 6 minggu.

Untuk program pencegahan primer dipergunakan obat Penicillin V 2 juta

Unit/hari selama 10 hari atau Eritromisin 40 mg/kg bb /hari selama 10 hari.
atau makrolide lainnya

23

Tabel5.Primarypreventionofrheumaticfever

24

KEKAMBUHAN
Baik bila karditis sembuh
Tidak baik bila bising organik tidak
menghilang
Karditis + kardiomegali/gagal jantung
sembuh 30% th pertama atau 40% setelah
10 th
Kesembuhan akan bertambah bila preventif
sekunder dilaksanakan secara baik
25

 Daerah wabah 3% serangan pertama DR

Taranta 1970 : DR akut 15% kambuh
Setelah preventif sekunder (AHA) :
23% 11% selama 5 tahun

26

FAKTOR MENDASAR
KEKAMBUHAN
1. Bila ada gejala sisa
PJR + kardiomegali 43%
PJR tanpa kardiomegali 27%
2. Reaksi Imun
titer ASTO meningkat

27

STUDI FRAMINGHAM (1985)

Selama 30 tahun penelitian cohort control study
group dari kasus PJR terdapat penurunan
mortalitas < 40%
DR tanpa PJR kesembuhan > 40%
Masih dilaporkan di Amerika orang tua masih
dikenai DR dan PJR
Padang insiden DR/PJR 31,4% (1978)
menurun 12,2% (1998) dari 182 penderita
28

AHA
Perlu pencegahan sekunder
Lamanya sukar ditetapkan
Kekambuhan bisa terjadi dengan interval 510 tahun

29

Tabel6.AntibioticsusedinsecondaryprphylaxisofRF

30

Tabel7.Suggesteddurationofsecondaryprophylaxis

31

Majeed HA (1998) Protocols Sec Prophyl

( Duration for RF & RHD)

1.
2.
3.

Category
DR + Carditis /PJR
DR + Carditis /(PJR -)
DR + (Carditis -)

Duration
10 years 40 years old
10 years
5 years 21 years old

32

Protocols Sec Prophyl

( Duration for RF & RHD)
S.Leman ,Padang 1978-1998

Category
1. < 20 Years Old
2. > 20 years
3. Recurent Attack

Duration
At Least until 25 years
old
At Least 5 years
At least 5 years more
33

THE AIMS
Succesfull Secondary Prevention :
- Compliances With Following
Procedure
Recurrences / Prognosis
Clinical Profile
Recommendation for Health
Providers
34

METHODS
Design Cohort Longitudinal
Prospective Study ( Not Loose to
follow Up)
20 Years ( 1978 1998)
Diagnosis Modified Jones Criteria
182 Patients admitted in M Djamil
General Hospital Padang
35

PENATALAKSANAAN
Setelah pengobatan DR akut diperlukan :
1. Pencegahan Primer : infeksi SGA
2. Pencegahan sekunder :
Upaya mencegah menetapnya infeksi
SGA pada penderita DR
Program pencegahan primer :
sukar dilaksanakan (banyak penduduk)
36

PENATALAKSANAAN
Program Pencegahan Sekunder :
Menurut Majeed AH
Menurut Committee on Rheumatic Fever 1995,
menganjurkan pencegahan sekunder ini sampai 21
tahun dan 5 th lagi jika terjadi serangan ulang tiap
4 minggu
Menurut Lee HC (1994) : daerah insiden DR
tinggi, tiap 3 minggu
Padang : pencegahan sekunder dilaksanakan sbb :
37

 Admitted Diagnosis :
1. RF Acute
2. RF + Residual Valvular
3. RF + Residual Valvular Cardiomegaly
4. RF + Residual Valvular +
HeartFailure

Statistical Analysis
- Student T test
- Chi square
38

Skema pencegahan sekunder DR/PJR

DEMAM REMATIK AKUT

1
2
TANPA KARDITIS

PENYEMBUHAN TANPA
CACAD JANTUNG

PENCEGAHAN SEKUNDER

DENGAN KARDITIS

3
4
CACAT JANTUNG

Gambar 1. Skema pencegahan sekunder DR dan/atau PJR.

39

RESULT
Sec Prevent with Protocols Recurences (-)
80,2 % (p < 0,001)
Outcomes : From admission Diagnosis.
50,5 % Recovery, 29,6% Improved
8,3 % sustained, 11,6 % Death
Recovery Depend on :
Compliances with 92,4 % Recovery
OR = 11,61 ( p < 0,0001)
RR = 1,81 ( CI 95 %)
(1,46 < RR <2,23)
40

UPAYA PENGENDALIAN
1. KUNJUNGAN 1X - SEBULAN
DIPATUHI DAN KESEDIAAN OBAT
LEBIH TERJAMIN
2. ABSORPSI OBAT DARI OTOT LEBIH
LENGKAP
3. KADAR TERAPEUTIK PENISILIN
CUKUP MENGHILANGKAN
INTERCURRENCE SGA (4 MINGGU)
41

UNTUK MENUNJANG
KEBERHASILAN
1. Cara pemberian obat
2. Keyakinan dan ketaatan penderita secara spontan dan
penuh pengertian
3. Pendidikan orang tua /keluarga untuk ketaatan
4. Sosioekonomi penderita/keluarga
5. Jarak tempat tinggal dan RS
6. Manifestasi klinis masuk RS juga mempengaruhi
kataatan
7. Terhadap semua dokter/petugas kesehatan dianjurkan
melaksanakan pencegahan sekunder ini
42

KESIMPULAN/SARAN
1. Pencegahan dan kontrol infeksi
Streptokokus merupakan public health
problem, terutama pada negara berkembang
2. Insidens dan prevalensi asimptomatik karier
belum ber kurang termasuk developed
country
3. Prefentif dan kontrol RF & RHD pada
negara berkembang sangat dipengaruhi faktor
lingkungan,ekonomi,sosial dan terpenting
program
dan tenaga kesehatan
43

4. Tanggung jawab epidemiologik dan mekanisme

patogenesis masih belum jelas

5. Kriteria diagnosa RF/RHD didasarkan pada
modifikasi untuk menegakkan diagnosa serta
enatalaksanaannya sesuai dengan munculan klinis
penderita
6.Anamnesis dan pemeriksaan fisis didaerah miskin
sangat penting untuk diagnosa. 2-Decho dopllerdan
color flow doppler echocardiograph diperlukan
dari perjalanan R.Carditis dan R.Valvular heart
disease
7, Peranan mikrobiologi klinik sangat diperlukan meng
identifikasi dari tipe streptokokus
8. Prefentif primer dari RF sangat bergantung pad
efektifitas sasaran serangan akut dan diperlukan pada
SGA-b hemolitikus dan perlu program health care .
44

9. Prefentif sekunder diperlukan pemberian

antibiotok (benzil-benzatin penicillinG) yang
teratur dan kepatuhan penderita RF/RHD
untuk mencegah kekambuhan
10. Endokarditis merupakan ancaman terberat
pada rematik valvular dan katup prostetik dan
juga pada prabedah dan prosedur kelainan gigi
11. Disarankan untuk mempedomani semacam
program nasional health care gidelines untuk
masalah ini

45

46

SARAN
1. DIAGNOSIS DR/PJR SEBAIKNYA KRITERIA
JONES YG DIMODIFIKASI
2. PENCEGAHAN SEKUNDER HARUS
SESEGERA MUNGKIN SETELAH
ERADIKASI SGA DENGAN PENICILIN
3. SARANA LABORATORIUM PENTING
UNTUK PEMERIKSAAN asto DAN Anti
DNA-se B
47

Tabel4.Hubunganmanifestasiklinisdanpengobatan:
Manifestasi klinis
Artralgia
Artritis saja dan/atau karditis tanpa
Kardiomegali

Pengobatan
Salisilat saja
Salisilat 100 mg/kgBB/hari
selama 2 minggu dan diteruskan dengan 75 mg/Kgbb/hr
selama 4-6 minggu.

Karditis dengan kardiomegali atau

Payah jantung

Prednison 2 mg/kgbb/hari selama 2 minggu dan tapering

selama 2 minggu dengan
ditambahkan salisilat 75 mg/
/kgbb/hari untuk 6 minggu.

Untuk program pencegahan primer dipergunakan obat Penicillin V 2 juta Unit/hari

selama 10 hari atau Eritromisin 40 mg/kg bb /hari selama 10 hari.

48