Laporan Jaga

Minggu, 14 Desember 2014

Seorang pasien dengan nyeri pinggang kiri

Oleh:
M.Ulin Nuha
01.210.6229

Identitas
Nama
: Sumarni
Umur
: 48 tahun 3 bulan 3 hari
Alamat
: Tambak mulyo RT 3/ 4 Tanjung Mas
Semarang Utara
Status
: sudah menikah
Pekerjaan
: Ibu RT
Agama
: islam
No. RM
: 123.34.94
Masuk UGD
: 14-12-2014

Anamnesis

Keluhan utama :
nyeri pinggang kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien datang ke RS sultan agung dengan keluhan nyeri pinggang kiri
bawah sejak 3 minggu yang lalu.nyeri dirasakan hilang timbul dan sakit
seperti ditusuk-tusuk rasa sakit yang sangat hebat dan sampei
berkeringat dingin dan sangat lemah dan menjalar dari pinggang kiri
bawah,inguinal,supra pubik.selain itu disertai rasa mual tp tidak ada
muntah,pernah kencing mengeluarkan seperti batu 1 minggu yg
lalu.dan saat kencing rasa sakit dan terjadi hematuria

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Kejang disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat trauma sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

pasien perempuan 48 th, Kesan ekonomi rendah

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Suhu tubuh
Frekuensi nafas

: 170/100 mmHg
: 96 x/menit, irama reguler
: 36,7oC,
: 20 x/menit

Keadaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran

: tampak kesakitan
: compos mentis

 Kepala
:
mesocephal; Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Wajah
:
simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-), jaringan parut (-)
Mata :
CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor, oedem palpebra (-)
Telinga :
normotia, nyeri tekan tragus dan mastoid (-), oedem (-),
Hidung :
simetris, deviasi septum (-), oedem mukosa (-), sekret (-)
Bibir :
simetris, sianosis (-)
Mulut dan Tenggorokan :
mukosa gusi tidak ada tanda radang, lidah tidak kotor, hiperemis (-),
lidah tidak tremor, uvula simetris, terletak di tengah, deviasi uvula (-)
Gigi : lengkap, caries (-), kalkulus (-)

Leher
Bentuk simetris, KGB tidak teraba membesar, trakea terletak lurus di tengah, kelenjar
tiroid simetris dan tidak teraba membesar

Jantung
S1,S2 reguler
Ictus teraba pada tempatnya, ICS V linea mid clavicula 2 cm ke medial
Murmur
Gallop -

Paru
Suara napas vesikuler,
Rhonki -/-,
Wheezing -/-

Abdomen
Lihat status lokalis

Ekstremitas
Edema
Ikterik

::-

STATUS LOKALIS
Regio abdomen
Inspeksi
:
datar , sikatrik - , striae , bekas op Auskultasi
:
BU + normal , 18x / mnt
Palpasi :
Nyeri tekan + di semua kuadran terutama di daerah kiri bawah,
nyeri tekan lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar,
ballottement (-), defence muscular (-) shifting dullness (-)
Perkusi :
timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketuk sudut costovertebra (-),

Diagnosis
COLIC REN SINISTRA
DD:
ureterolithiasis sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DILAKUKAN DI IGD:
GDS
EKG
LABORATORIUM
DARAH RUTIN DAN
KHUSUS

LANJUTAN:
Sedimen urine
FPA - UIV

PENATALAKSANAAN
motivasi rawat inap
Ketorolac 1 amp
Rawat: diteruskan/ dikonsulkan spesialis urology