LAPORAN JAGA

SELASA, 14 JUNI 2016

SINTA TRI CIPTARINI

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Sumarmin
Usia
: 48 th
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Ngaliyan, Semarang
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Tanggal Masuk
: 14 Juni 2016

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Diagnosis banding :
Inflamatory bowel disease
Divertikel
Hemoroid
Keganasan

: BAB DARAH

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan BAB
darah berwarna merah segar selama 1 hari. BAB
darah sebanyak 5x dalam 1 hari. Pasien juga
mengeluh nyeri perut bawah yang sudah dirasakan
sejak 10 hari yll. Pasien juga mengeluh demam 1
hari, pusing, dan lemas. Mual (-) muntah (-).
BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi
: (-)
Riwayat DM
: (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat sakit maag
: (-)
Riwayat hemoroid : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat DM
: (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat asma : (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh
Biaya pengobatan menggunakan BPJS
Kesan ekonomi cukup.

ANAMNESIS SISTEM
Kulit : pucat (-), kuning (-), hiperemis (-)
Kepala
: pusing (+)
Mata : pandangan kabur (-)
Telinga : cairan (-), berdenging (-),pendengaran turun (-)
Hidung : bersin-bersin (-), hidung tersumbat (-)
Mulut : lidah kotor (-), gusi berdarah (-)
Leher (tenggorokann) : gatal (-), nyeri telan (-)
Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-)
Sistem kardiovaskular : jantung berdebar (-), nyeri dada
(-)
Muskuloskeletal : nyeri otot (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: compos mentis
GCS
: E4M6V5 = 15

VITAL SIGN
TD
: 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
RR
: 21 x/menit
Suhu : 37,5 C axillar

STATUS GIZI
BB
: 55 kg
TB
: 162 cm
IMT
: 20,9 (normoweight)

Status internus :
Kepala : kesan mesocepal
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-),
secret (-)
Telinga : discharge ( - / - ), nyeri tekan tragus
(-/-)
Mulut : sianosis (-), mukosa kering (-)
Leher
: pembesaran tiroid (-), pembesaran
KGB(-), penggunaan otot bantu nafas (-)

Thorax
Inspeksi
: simetris, datar
Palpasi
: ICS tidak melebar, nyeri (-)
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi
: SDV (+/+)
suara tambahan (-/-)

Cor
Inspeksi
: ictus cordis tak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba
Perkusi
: kesan jantung tidak membesar
Auskultasi
: suara jantung I > II, suara
tambahan (-)

ABDOMEN
Inspeksi
: datar, warna kulit sama
dengan sekitar
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi
: timpani (+), pekak sisi (+)
pekak alih (-)
Palpasi
: nyeri tekan iliaca dextra (+)
pembesaran organ (-)

EKSTREMITAS
Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Capillary refill

<2 dtk / <2 dtk

<2 dtk / <2 dtk

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah rutin :
Leukosit : 13.510
Eritrosit : 5,31
Hb : 16,1
Hematokrit : 43,40
MCV : 81,70
MCH : 30,30
MCHC : 37,10
Trombosit : 318.000

Elektrolit
Kalium : 3,47
Natrium : 137,8
Chlorida : 99,4

Glukosa sewaktu
SGOT : 6
SGPT : 2

: 84

DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
1.
BAB darah
2.
Nyeri perut kanan
bawah
3.
Pusing
4.
Lemas
5.
Demam 1 hari

PF
7. Nyeri tekan iliaca dextra
Pemeriksaan Penunjang
8. Leukosit : 13.510

PROBLEM
Observasi Hematoschezia: 1,2,7
Observasi febris
: 3,4,5,8

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Assesment
1. Observasi Hematoschezia
Etiologi
: perdarahan saluran cerna
bagian bawah
Komplikasi
: anemia, syok hipovolemik

INISIAL PLAN

Dx :
px feses rutin, colonoscopy
Tx :
Infus RL 20 tpm
injeksi asam tranexamat 3 x 500 mg
Mx :
Keadaan umum
Tanda vital
Hb
Ex :
Menjelaskan tentang kondisi pasien
Menjelaskan tentang pemeriksaan selanjutnya
Menganjurkan untuk makan makanan lunak

II. Observasi febris

Etiologi
: infeksi bakteri, infeksi virus
Komplikasi
: hiperpireksi, dehidrasi,
kejang, syok hipovolemik

INISIAL PLAN
Tx :
paracetamol 500 mg bila demam
ceftriaxon 2 x 1 gram
Mx:
Keadaan umum
Tanda vital
Ex :
menjelaskan tentang kondisi pasien
menganjurkan pasien untuk istirahat cukup

TERIMA KASIH