MORNING REPORT

(RUANGAN)
DM JAGA

C G E R S E DYA B H A KT I
RAY D I S TA B A F R I

D O KT E R P E M B I M B I N G M R : D R.
K U N T J O R O , S P. P D

ANAMNESIS
JmB/L/70thn/Flam
boyan
KU
: tidak sadarkan diri
RPS : Pasien rujukandari RS Dirgahayu. Ps sebelumnya saat
dirawatdi Rs Dirgahayu masihsadar yang lama-kelamaan
lemas ngantuk akhirnya tdk sadarkan diri. Riwayat
sebelumnya Ps MRS Dirgahayu karena mengelu nyeri perut
kanan-kiri bawah diikuti adanya benjolan yang hilang
timbul pada perut kiri bawah. Sebelumnya pasien memang
sulit BAB 1minggu SMRS Dirgahayu
RPD :
1.
Ps pernah MRS di RS I A Moeis karena keluhan sakit kanan
bawah perutnya opname 5 hari, lalu pulang karena
keluhan sudah tidak ada
2.
Hipertensi (2 th yang lalu)
3.
DM (disangkal)

PEMERIKSAAN FISIK
GCS E1V1M5
TD : 90/60 mmHg

Keadaan umum tampak sakit berat

N : 101 x/i, reguler, kuat
angkat

RR : 24
x/i

T : 40,0oC

Head

anemis (-/-), ikterik (-/-), pupil pin point (+/+)

Neck

Pembesaran KGB (-)

Cor
Thora
x
Pulmo

Abdomen
Ekstremitas

I
Pal
Per
ICS
A

=
=
=
V2
=

Iktus tidak terlihat

Iktus teraba di ICS V axilaris ant line (s)
Batas kanas : ICS III Parasternal line D; Batas kiri
cm lat Midclavicula line S
murmur (-), S1 S2 tunggal reguler, gallop (-)

Simetri gerak D = S V V stridor +/+ Wh - V V

+/+
- V V
+/+
- BU (+), NT epigastrium (?), organomegali (+) hepar 3-4
jari, asites (-). Adanya massa pada RLQ
Akral hangat,edema ekstremitas (-/-), tugor kulit normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Lab

Value

Hb

13,7

11 - 16,5 g/dl

WBC

10,900

4000 - 10.000 mg/dl

PLT

142.000

150.000 - 450.000
mg/dl

HCT

39,8

37 54 %

Ureum

176,8

10-40

Creatini
n

2,3

0,5-1,5

GDS

72

50-150

Na

146

135-155 mmol

3,3

3,6-5,5 mmol

Cl

110

95-108 mmol

CUE AND CLUE PL

IDx

PTx

PMo

Lab :
Tidak sadarkan
Leukosit : 10.900
diri
Hb : 13,7
HCT : 39,8
Organomegali + PLT : 142.000
teraba adanya
massa

Diagnosa IGD
:
-AKI +
hipoglikemi +
Susp Ca
metastase
KeHepar

Ivfd D10% 15 tpm

NGT
Nabic 3x1
Calos 1x1 tab
As.folat 1x1
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Ceftriaxon 1x1
gr

Cek CEA
Cek GDS
setelah habis
1 kolf D10%

CR , meningkat

Diagnosa
DM :
- Aki + Susp.
Ca kolon +
metas Hepar.

ANAMNESIS

KU
:sesak nafas dan nyeri dada sebelah kanan
RPS :pasien datang dengan sesak nafas 1 hari sebelum
masuk rumah sakit yang disertai nyeri dada sebelah
kanan,pengakuan keluarga pasien sempat tidak
sadarkan diri sehingga dibawa ke RS,sesak nafas
terus menerus dan semakin berat dan nyeri dada
sudah dirasakan 3 kali hilang timbul dan muncul
ketika siang hari,sebelumnya pasien baru keluar
rumah sakit dengan gejala yang sama dan didiagnosa
sakit jantung.BAB tidak lancar dan BAK lancar.
RPD : Ada riwayat penyakit jantung
ada riwayat penyakit hipertensi > 5 tahun dan
riwayat penyakit gula > 5 tahun

PEMERIKSAAN FISIK
GCS E4V5M6
)

Keadaan umum tampak sakit sedang

TD : 100/70mmHg N :76 x/i, reguler, kuat

angkat

RR :38x/i

T : 36oC

Head

anemis (+/+), ikterik (-/-), sianosis (-), mata

cowong (-)

Neck

Pembesaran KGB (-)

Cor
Thora
x

I
Pal
Per
ICS
A

=
=
=
V2
=

Iktus tidak terlihat

Iktus teraba di ICS V axilaris ant line (s)
Batas kanas : ICS III Parasternal line D; Batas kiri
cm lat Midclavicula line S
murmur (+), S1 S2 tunggal reguler, gallop (-)

Simetris,
-

Pulmo

Fremitus raba D = S V

Rh -/-

Wh -

-/-

-/-

Nyeri dada pada kuadran kanan

Abdomen
Ekstremitas

BU (+), NT epigastrium (-), organomegali (-), asites (-)

Akral hangat,edema ekstremitas (-/-), tugor kulit normal,
mata kaki kanan edema (post debridement)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Lab

Value

Hb

9,5

11 - 16,5 g/dl

WBC

34.300

4000 - 10.000 mg/dl

PLT

322.00

150.000 - 450.000
mg/dl

HCT

26,9

37 54 %

Ureum

386,2

10-40

Creatini
n

10,9

0,5-1,5

GDS

42

50-150

Na

133

135-155 mmol

4,5

3,6-5,5 mmol

Cl

107

95-108 mmol

CUE AND CLUE PL

IDx

PTx

PMo

Lab :
Leukosit :34.300
Sesak nafas
Hb : 9,5
Nyeri dada
sebelah kanan HCT : 26,9
PLT :322.000
Riwayat sakit
Ur :386,2
jantung,hipert Cr :10,9
ensi dan DM
Gds : 42
EKG: tampak ves
di lead
II,AVR,AVL
ST depresi V1V4

Diagnosa IGD
:hipoglikemia
dan ckd

1. IVFD RL 10 tm
2. O2 nasal kanul
3 lpm
3. Inj.ceftriaxon2
x 1 amp
4. Nabic 100
meq/24 jam
5. Asam folat 3 x
1
6. Caco3 3 x 1
7. Allopurinol 1 x
1
8. Inj furosemid 3
x 1 amp
9. Ramipril o-o-1

1. Foto
rontgen

Diagnosa
DM :
-hipoglikemia
dan ckd,Ves
dan infark
anteroseptal

ANAMNESIS
RGD/P/19thn/Flam
boyan
KU
: nyeri ulu hati
RPS : nyeri ulu hati 7 hari SMRS , saat Ps makan/minum
sedikit saja sudah merasa mual. Setelah keluah tsb
muncul bbrp waktu kemudian PS demam sepanjang
hari 7 hari juga. Demam paling tinggi pada saat
malam hari. Selain itu PS juga merasa pengecapannya
terasa pahit. BAB tidak ada keluar selama 4 hari, perut
terasa begah
RPD :
1.
2xMRS karena nyeri ulu hati ( Ps mengaku sakit Maag)
2.
Operasi usu buntu

PEMERIKSAAN FISIK
GCS E4V5M6
(IGD : E4V5M6)
TD : 120/80
mmHg

Keadaan umum tampak sakit sedang

N : 108x/i, reguler, kuat
angkat

RR : 22x/i T : 37,8oC

Head

anemis (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-), lidah kotor

Neck

Pembesaran KGB (-/-)

Cor
Thora
x

I
Pal
Per
ICS
A

=
=
=
V2
=

Iktus tidak terlihat

Iktus teraba di ICS V axilaris ant line (s)
Batas kanas : ICS III Parasternal line D; Batas kiri
cm lat Midclavicula line S
murmur (-), S1 S2 tunggal reguler, gallop (-)

Simetris,
-

Pulmo

Fremitus raba D = S V

Rh -/-

Wh -

-/-

-/-

Abdomen
Ekstremitas

BU (+), NT (+) pada epigastrium dan suprapubik ,

organomegali (-), asites (-)
Akral hangat,edema ekstremitas (-/-), tugor kulit normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Lab

Value

Hb

15.0

11 - 16,5 g/dl

WBC

9.900

4000 - 10.000 mg/dl

PLT

150.000

150.000 - 450.000
mg/dl

HCT

42,5

37 54 %

Ureum

42,8

10-40

Creatini
n

0,7

0,5-1,5

GDS

114

50-150

Na

136

135-155 mmol

3,7

3,6-5,5 mmol

Cl

105

95-108 mmol

CUE AND CLUE PL

IDx

PTx

PMo

Lab :
Nyeri ulu hati
Leukosit : 9.900
Hb : 15
Tidak ada BAB 4 HCT : 42,5
hari
PLT : 150.000

Diagnosa IGD
:
-Obs febris
hari ke 7 dd
susp. thypoid

Ivfd Nacl 0,9% 20

tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1
gram
Inj. Ranitidin 2x1
amp
Inj. ondancentron
3x 1 amp
Pct tab 3x 500mg

Cek DL
Widal/igG-IgM
salmonella

Demam 7 hari

Diagnosa
DM :
- Obs febris
e.c susp
thypoid +
dispepsia

R
E
T

A
IM

H
I
S
KA