FORMAT

DOKUMENTASI ASKEB PADA

IBU NIFAS DENGAN METODE
SOAP

A. Data subjektif
1.Identitas
2.Keluhan Utama
Ibu mengatakan telah melahirkan ...
Jam/ hari yang lalu, mengeluh nyeri
perut khususnya pada daerah
bagian bawah (R), apalagi saat
menyusui (P,T), Sifat Nyeri seperti
sama seperti nyeri saat proses
persalinan (Q), dan semakin terasa
sejak 1 hari yang lalu (S).

Lanjutan
3. Riwayat Perkawinan :
4. Riwayat Obstetri :
5. Riwayat Persalinan Sekarang:
a.Umur kehamilan saat
melahirkan :
b.Tanggal/Jam melahirkan :
c.Tempat/Penolong :

d.Lama Proses Persalinan :

Mulai merasakan nyeri
sampai dengan mulai
mengedan :
Lama mengedan sampai
dengan bayi lahir:
Lama masa pengeluaran
plasenta :
e.Jenis Persalinan :
f. Penyulit saat bersalin :

g. Tindakan saat persalinan :

Pelebaran jalan lahir :
Penjahitan Luka Jalan Lahir :
h. Keadaan Bayi yang dilahirkan :
Hidup/Meninggal, Segera
menangis/Tidak, BB/PB, Jenis
kelamin.

6.Riwayat Keluarga
Berencana :
7.Riwayat kesehatan :
Kesehatan ibu
Kesehatan keluarga

8. Pola kebutuhan
sehari-hari

a. NUTRISI
- Jenis yang dikonsumsi :
- Frekuensi
:
- Porsi makan
:
- Pantangan
:
- Masalah
:
b. ELIMINASI
BAB dan BAK

c.
d.
e.
f.

PERSONAL HYGIENE :
AKTIVITAS :
TIDUR dan ISTIRAHAT :
POLA SEKSUAL:
Kapan ibu dan suami berencana memulai
hubungan seksual :
Jika sudah dilakukan, Bagaimana
kenyamanan fisik dan Psikologis ibu saat
berhubungan :
g. Pemberian ASI :
Kapan Mulai memberikan ASI :
Frekuensi menyusui :
Masalah :

9. Data Psikososial dan Spiritual

a. Tanggapan Ibu dan keluarga
terhadap kelahiran bayinya :
b. Tanggapan Ibu terhadap perubahan
fisiknya :
c. Tanggapan ibu terhadap peristiwa
persalinan yang telah dialaminya :
d. Pengetahuan ibu tentang perawatan
bayi :
e. Hubungan sosial ibu dengan mertua,
orang tua, keluarga :
f. Pengambil keputusan dalam
keluarga :

Lanjutan
g.Orang yang membantu
ibu merawat bayi :
h.Adat/kebiasaan/kepercay
aan ibu yang berkaitan
dengan kelahiran dan
perawatan bayi :
i. Kegiatan spiritual yang
dilakukan ibu pada masa

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi (Head to Toe)
b. Palpasi
. Leher
. Dada/Mamae
. Abdomen : TFU, UC, Kandung
kencing
. Tungkai
3. Pemeriksaan penunjang

C. ASESSMENT
1. Diagnosa Kebidanan : P,
A., Post Partum
SPONTAN/SC, Hari/Jam ke ,
dengan..
2. Masalah
:
3. Kebutuhan
:

D. PLANNING