Rancangan Format

Pendokumentasian dalam
Lingkup Pelayanan Kebidanan

Menurut Varney (1997)

Proses penyelesaian
masalah merupakan salah
satu upaya yang dapat
digunakan dalam
manajemen kebidanan

Langkah-langkah
asuhan kebidanan
I. Data Subjektif
Informasi yang dicatat
mencakup keluhan yang
diperoleh dari hasil
wawancara langsung
kepada Px/keluarga Px.

Keluhan utama dirumuskan berdasarkan

pedoman PQRST
P : Provokatif/ Paliatif (Yang menyebabkan,
mengurangiatau memperberat.
Q : Quality dan Quantity (Bagaimana gejala
dirasakan, sejauhmana segala dirasakan
(Apakah tidak dapat melakukan aktivitas)
R : Regional/Area Radiasi (Dimana gejala
dirasakan? Apakah merambat ke daerah lain?)
S : Skala Keparahan ( Seberapa parah yang
dirasakan pasien ??)
T : Timing (Onset : Tgl dan jam gejala terjadi,
Tiba-tiba atau bertahap, bagaimana
frekuensinya, Berapa lama durasinya?)

II. Data Objektif

Pencatatan dilakukan
berdasarkan hasil Pmx fisik,
Pmx khusus kebidanan, dan
Pmx penunjang sesuai dengan
berat nya masalah.
Tujuan:
Untuk menunjukkan fakta
berdasarkan kumpulan data

III.Assesment
tiga jenis pedoman / isi
dalam mencatat
diagnosa kebidanan,
yaitu:
a. Dx kebidanan (sesuai numenklatur)
b. Masalah diidentifikasi berdasarkan
masalah yang ditemukan dengan
didukung oleh data subjektif dan
objektif. Cth: cemas
c. Kebutuhan disesuaikan dengan
kebutuhan Px saat itu

IV. Planning
Langkah penulisan rencana kegiatan:
1. Mencatat tujuan tindakan yang
dilakukan
2. Mengemukakan sasaran dan hasil
yang dicapai
3. Mencatat langkah-langkah tindakan
sesuai dengan masalah
4. Mencatat kriteria evaluasi dan
keberhasilan

Format asuhan
kebidanan pada ibu
hamil

A. DATA SUBJEKTIF
1.Identitas
2.Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil....bulan,
mengeluh....../
Ibu mengatakan hamil....bulan,
ingin memeriksakan
kehamilannya

(PQRST)

lanjutan
3.
4.
5.
6.
7.

Riwayat Perkawinan :
Riwayat haid :
Riwayat Obstetri :
Riwayat Keluarga Berencana :
Riwayat kesehatan :
Kesehatan ibu
Kesehatan keluarga

8. Keadaan kehamilan sekarang

a. Selama hamil ibu periksa di
b. Mulai periksa sejak usia
kehamilan :
c. Frekuensi periksa kehamilan :
-.Trimester I :
-. Trimester II :
-. Trimester III :
d. TT I :
TT II :
e. Keluhan/Masalah yang dirasakan
ibu :

9. Pola kebutuhan
sehari-hari
a. NUTRISI
- Jenis yang dikonsumsi :
- Frekuensi
:
- Porsi makan
:
- Pantangan
:
- Masalah
:
b. ELIMINASI
BAB dan BAK

c. PERSONAL HYGIENE :
d. AKTIVITAS :
e. TIDUR dan ISTIRAHAT :
f. POLA SEKSUAL
:
Frekuensi dalam 1 minggu,
Bagaimana kenyamanan fisik dan
Psikologis ibu saat berhubungan :

Data Psikososial dan Spiritual

a. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya :
b. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya :
c. Ketaatan ibu beribadah :
d. Pemecahan masalah dari ibu :
e. Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya:
f. Lingkungan yang berpengaruh
- Ibu tinggal bersama :
-.Hewan piaraan :
g. Hubungan sosial ibu dengan mertua, orang
tua, keluarga :
h. Penentu pengambil keputusan dalam
keluarga :
i. Jumlah penghasilan keluarga :
j. Yang menanggung biaya ANC dan persalinan :

B. DATA OBJEKTIF
1.Pemeriksaan Umum
2.Pemeriksaan
Khusus
3.Inspeksi (Head to
Toe)

4. Palpasi
a. Leher
b. Dada/Mamae
c. Abdomen :
.Leopold I : TFU & bagian yang
ada di fundus
.Leopold II : punggung janin
.Leopold III : presentasi
.Leopold IV : bagian terbawah
janin masuk panggul

Lanjutan
TBJ
d.Tungkai
5. Auskultasi
6. Perkusi
.Reflek patela
.Cek ginjal
7. Pmx panggul luar
8. Pmx penunjang

C. ASESSMENT
1. Diagnosa Kebidanan : GP
Aminggu, janin tunggal
hidup intra uterin
dengan
2. Masalah
:
3. Kebutuhan
:

D. PLANNING