MORNING REPORT

POLI
24 Agustus 2014
DM Poli:
Sakinah
Cholifah
Indah Baktian
Sawitri

Supervisor:
dr. Badrul, Sp.S

IDENTITAS

Nama
: Tn. MM
Usia
: 48 tahun
Alamat
: Malang
Pekerjaan
: Pedagang
Tanggal Kunjungan : 23 Agustus
2014
No RM
: 11203xxx

Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri bahu
Pasien datang ke poli Neurologi dengan
keluhan nyeri pada bahu sebelah kanan sejak
2 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 minggu
ini hingga menganggu aktivitas sehari-hari.
Nyeri kadang-kadang dirasakan menjalar dari
leher ke pundak kanan. Nyeri muncul apabila
digunakan untuk mengangkat beban dan sedikit
membaik apabila diistirahatkan.
Nyeri lebih
dirasakan apabila lengan kanan digerakkan ke
arah belakang . BAB dan BAK normal.
RPD : HT sejak beberapa tahun yang
lalu dengan TD tertinggi 160/ DM disangkal,
Trauma (-). Keluhan yang sama belum dirasakan
sebelumnya.

Anamnesa
Riwayat keluarga:
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami
atau mempunyai riwayat keluhan serupa.
Riwayat pengobatan:
Pasien belum mendapatkankan pengobatan. Pasien
hanya
menggunakan
minyak
angin
untuk
menghilangkan nyeri.
Riwayat sosial:
Pasien merupakan pedagang beras di pasar dan
sering mengangkut beras >25 kg di bahu sebelah
kanan.
Riwayat Life style:
Merokok (+) sejak 25 tahun yang lalu 3pak/hari
,makan makanan berlemak (+) dan asin (+),jarang
berolahraga

Pemeriksaan Fisik
Status Interna :
KU: Tampak sakit ringan, look normoweight
TD : 140/90 N : 88x/menit RR: 20x/menit
K/L : an -/-, ict -/-, pembesaran kelenjar getah bening -/ Thorax:
Cor: S1 dan S2 tunggal, murmur ()

Pulmo: simetris, vesikuler/vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : flat, soefl, bising usus (+) normal
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

Status Neurologis
GCS : 456
Fungsi Luhur
: Normal
Meningeal Sign
: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-)
N. Cranialis :
N.I: kesan penciuman normal
N.II: OD/OS kesan normal
N. III, IV dan VI: pupil bulat, diameter 3 mm/3mm, gerakan bola
mata bebas ke segala arah, strabismus -/-, ptosis -/-, reflek
cahaya +/+
N. V: bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke
kanan, tidak ada gangguan sensoris
N VII: normal, parese (-)
N VIII: fungsi pendengaran baik
N IX, X: arcus faring simetris, uvula di tengah
N XI: bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan
N XII: normal, parese (-), disartria (-)

- Motorik
-

: tonus : N N
power 3
N N
5 5
Sensoris
: Normal
Ref. fisiologis
: BPR +1/+2
KPR
+2/+2
TPR +1/+2
APR
+2/+2
Ref. patologis : H -/- T -/B -/- C -/- O -/G -/-S-/ANS
: Normal
Lhermitte test (+)

Diagnosis
Diagnosis Klinis
:
Laki-laki 48 tahun
Nyeri bahu kanan,
Nyeri menjalar dari leher (+)
Penurunan kekuatan bahu kanan
Lhermitte test (+)
Diagnosis Topis
:Radik C5-C6
Diagnosis Etiologis: CRS ec susp. spondilosis
Diagnosis sekunder

:HT st I

Diagnosis Banding:
1. Carpal Tunnel Syndrome
2. Thoracic outlet syndrome
3. Claviculocostl syndrome

Planning
Planning Diagnosis :
- Foto polos cervical AP/Lat
- EMG
Planning therapy :
Non farmakologi :
Istirahat yang cukup
Mengatur pola makan
Sikap tubuh yang baik dimana tubuh tegak, dada terangkat, bahu
santai, dagu masuk, leher merasa kuat, longgar dan santai.
Pencegahan nyeri cervical ulangan yaitu dengan memperhatikan
posisi saat duduk, mengendarai kendaraan, dan posisi leher yang
berkaitan dengan berbagai pekerjaan atau aktivitas sehari
Farmakologi :
Natrium diclofenac 2x50 mg
Vit B complex 2x1 tab
Captopril 3x12,5 mg
PMo : kelemahan otot leher dan bahu

Terima kasih