DM jaga:

Amalia Pradanti
Ahnia Novita
Brigitta Melasti
Muhammad Beny

Supervisor:
Dr. Badrul, Sp.S

Nama
:
Jenis kelamin :
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Status
:

Ny. A
perempuan
69 tahun
Malang
Ibu Rumah Tangga
Menikah

Keluhan utama : bicara pelo

Pasien datang ke IGD RSSA dengan keluhan
bicara mendadak pelo sekitar 3 hari
sebelum masuk rumah sakit (hari Selasa)
disertai pipi kiri kaku sulit digerakkan dan
anggota gerak kiri terasa berat. Onset saat
aktivitas (saat sedang memasak). Lemah
setengah badan (+) sebelah kiri, merot (+),
gringgingan dan tebal separuh badan (-),
nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), kejang
(-), gangguan pendengaran (-), ngompol (-),
ngebrok (-), penurunan kesadaran (-),
trauma (-), demam (-), pandangan kabur (+)

Riwayat penyakit dahulu : DM (+) sejak 2 tahun

yang lalu dan rutin kontrol, HT (+) diketahui 2
bulan ini, sebelumnya pasien ada riwayat HT saat
hamil. Bahu kiri kaku sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien tidak pernah mengalami stroke
sebelumnya.
Riwayat pengobatan : Pasien belum berobat saat
mengalami keluhan yang saat ini. Glibenclamide
dan metformin untuk DM nya. Obat HT pasien
lupa namanya.
Riwayat Keluarga : Ibu pasien pernah mengalami
stroke.
Lifestyle : kopi (-), makanan asin (-), santan (-),
lemak (-), merokok (-)

KU :
GCS :
TD :
Nadi
RR :
Tax :

tampak sakit sedang

456
170/80 mmHg
: 100 x/menit
16 x/menit
36,5 C

Kepala
: anemis -/- ikterik -/Leher
: pembesaran kel. getah bening (-)
Thoraks :
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: suara nafas v v ronkhi - - wheezing - vv
--vv
--Abdomen : flat, soefl, BU (+) normal
Ekstremitas: edema - - , akral hangat, CRT <
2
--

GCS : 456
FL
: dalam batas normal
MS
: kaku kuduk (-), brudzinski I-IV (-), kernig (-)
N. Cranialis : N. I : kesan normal
N. II: kesan normal
N. III, IV, VI : pupil bulat isokor
3mm/3mm, RC +/+, kedudukan kedua bola mata
normal, gerak bola mata normal ke segala arah
pada kedua mata
N. V : reflek kornea +/+
N. VII : parese n. VII sinistra tipe UMN
N. VIII: tidak dilakukan pemeriksaan
N. IX, X: uvula di tengah, disfonia (-)
N. XI : kesan normal
N. XII: parese n. XII sinistra tipe UMN

Motoris
Power 5 4
5 4
Tonus N N
N N
Sensoris
kesan normal
ANS
inkontinensia (-)

Refleks fisiologis
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +1/+1
APR +2/+2

Refleks patologis
Babinski -/Chaddok sde/Oppenheim -/Gordon -/Schaeffer -/+
Trommer -/Hoffman -/-

DL
Hb 13,8/leukosit 9.380/HCT
40,8%/trombosit 260.000
OT/PT : 19/22
GDS : 298
Ur/cr : 25,9/0,44
Na/K/Cl : 137/4,44/108

Infark lacunar akut

di kapsula interna
limb anterior
posterior Dextra
Senile brain
atrophy
Atherosclerosis
ACM D/S,
A.Basilaris, A.
Vertebralis D/S

Cor: Dalam batas

normal
Aorta: Dalam batas
normal
Pulmo: Corakan vaskular
normal, tidak tampak
infiltrat
Hemidiafragma D/S:
Domeshape
Sinus Costophrenicus
D/S: Tajam
Skeletal: Soft tissue
dalam batas normal

Alignment: Normal
Bone: Tidak tampak
osteofit/ lesi
litik/blastik
Celah sendi : Normal
Soft Tissue: Normal
Kesimpulan: Kesan
secara radiologis
shoulder joint sinistra
dalam batas normal

Diagnosis klinis
Perempuan, 62 tahun
Akut disatria
Akut hemiparese sinistra
Akut parese n. VII sinistra tipe UMN
Akut parese n. XII sinistra tipe UMN
HT stage II
DM tipe II on tx Glibenclamide and Metformin

Diagnosis topis : ACM D/S

Diagnosis etiologi : CVA trombosis
Diagnosis sekunder :
HT stage II
DM tipe II on tx Glibenclamide and Metformin
Frozen shoulder sinistra dd bicipital tendinitis dd
shoulder pain at stroke

CT Scan kepala
EKG
CXR
GD , GD Puasa
Lipid profile
Asam urat
Konsul IPD di ruangan
Konsul RM di ruangan

Head of bed elevation 30

IVFD NaCl 0,9% 16 tpm
p/ oral : ASA 1x 160 mg
Simvastatin 0-0-20 mg
Diet lunak DM RGRL Na< 2gr

VS
GCS
Kel. subjektif